Особенности обязательного медицинского страхования

Содержание

Обязательное медицинское страхование. За и против

Особенности обязательного медицинского страхования

1 декабря 2013

Обязательное медицинское страхование – крупный раздел страхования, который обеспечивает всем гражданам страны возможность получать медицинское обслуживание. В независимости от того, сколько вам лет, трудоустроены ли вы, какого вы пола, при наличии полиса вы получите необходимую медицинскую помощь.

Система страхования жизни и здоровья включает в себя не только страхователей и страховщиков. Вопросами страхования жизни также занимаются фонды, региональные и территориальные, медицинские и страховые организации, медицинские учреждения.

особенность обязательного медицинского страхования, естественно, в том, что оно должно быть осуществлено обязательно. Если вы работаете, договор заключается через вашего работодателя, если же нет, то этим занимается государство.

Правила страхования, которое называется обязательным, определяются государством. Порядок его регламентируется законом, соответственно, нарушение его недопустимо.

Особенности обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование защищает от всех видов рисков: от несчастных случаев, до чрезвычайных происшествий.

Стоит заметить, что при обязательном страховании не так важно, платите ли вы взносы. Формируется бюджет обязательного медицинского страхования за счет взносов и выплат организаций и взносов предприятий.

Некоммерческая основа медицинского страхования предполагает то, что все застрахованные люди уравнены в своих правах. То есть от медицинских организаций вы можете требовать только те услуги и медикаменты, которые определены территориально в вашем регионе.

Если же какой-то услуги не предусмотрено, вам ничего не остается, как платить за нее дополнительно медицинскому учреждению. Пожалуй, это один из самых неудобных моментов обязательного страхования.

Еще одна особенность, которая приходиться по душе далеко не всем, это то, что сумма страховых выплат также регулируется государством. Вы не можете требовать большую сумму, чем она определена фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль работы страховой системы также производится государственными органами. По большому счету, обязательное медицинское страхование – огромный отлаженный механизм, где не учитываются пожелания и требования каждого из граждан.

Несомненным плюсом такого страхования будет то, что оно обязательно! Не исключено, что без обязательных полисов, вся система здравоохранения обрушилась бы. Наличие договора страхования в любом случае гарантирует вам первую медицинскую помощь, лекарственное обслуживание, услуги врачей.

Однако, стоит заметить, что не вся система здравоохранения является бесплатной для рядовых граждан. Не смотря на то, что существует договор об обязательном медицинском страховании, многие услуги остаются платными.
В нашей стране *обязательное медицинское страхование* стало привычным и обыденным, тогда как в других странах более популярно добровольное медицинское страхование

Что такое добровольное медицинское страхование?

Как это уже понятно из названия, главная особенность этого вида медицинского страхования – это его добровольность. Каждый человек сам решает, нужно ли ему дополнительное страхование.

Исходя из этого, высока конкуренция среди страховых компаний, борющихся за своих клиентов. В связи с этим, каждая фирма предлагает свои тарифные планы, удобные той или иной категории пользователей.

Добровольное страхование жизни осуществляется на договорной основе. Клиент сам определяет, от каких именно рисков, и на какую сумму он хочет застраховать себя или своих близких.

Исходя из этой суммы, уже рассчитывается размер взноса страховой компании. Да, отличие от обязательного страхования у добровольного весомое – каждых застраховавшийся самостоятельно выплачивает взносы по страховке.

Добровольное страхование не является социальным. Оно лишь придает уверенности отдельно взятому человеку в надежности своего существования, в своей защищенности. Добровольное страхование еще называют личным. Оно является коммерческим.

Не секрет, что *добровольное медицинское страхование* определяется договором. В договорном порядке устанавливается список страховых случаев.

К примеру, если ваша деятельность связана с каким-либо риском, вы можете дополнительно застраховать себя от этого. Тем же путем идут люди, которые проживают в опасной местности.

Сумма страховки также определяется в договоре. Она зависит от степени риска, от суммы ваших взносов и прочее.

Стоит заметить, что использовать доходы от страхования добровольного можно использовать для любых целей. То есть вам не обязательно потратить всю сумму на свое лечение или лекарство, сумма тратится по усмотрению пострадавшего.

Этот пункт отличается от обязательного страхования. Полученную по обязательному страхованию страховку можно потратить лишь на восстановление после болезни или травмы.

Не стоит думать, что добровольное страхование полностью заменяет обязательное. Государственное социальное страхование обязательно в любом случае. Заключая же договор добровольный, вы можете рассчитывать на медицинские услуги сверх тех, что предлагает стандартный договор.

Добровольное страхование – коммерческое. Оно не регулируется государственными органами, во многом зависит от договора и его условий. Заключить договор можно на один год, далее он продляется.
Плюсы и минусы обязательного медицинского страхования

Многие считают, что обязательный *договор страхования жизни* ограничивает свободу выбора человека. Согласитесь, уравнение каждого не оставляет права выбора гражданина. Единственное, что остается рядовому гражданину – то выбрать страховую компанию.

С другой стороны, обязательное страхование исключает возможность появления непредвиденных неприятных ситуаций. Каждый гражданин точно получает медицинскую помощь в любой специализирующейся организации, достаточно иметь полис.

Кстати, полис – документ, который и дает право пользоваться услугами врачей государственных больниц и поликлиник бесплатно. Полис необходимо регулярно продлевать, во избежание проблем с контролирующими организациями.

Назовем еще один минус – сумма выплат по договору обязательного страхования регулируется государством. Вы не можете самостоятельно увеличить ее, приходится довольствоваться тем, что есть. К слову, сумма выплат не такая уж и большая.

Массовое страхование не предусматривает индивидуального подхода, каждый застрахованный довольствуется установленными нормами.

Но, в этом есть и плюсы, обязательное страхование надежнее добровольного. Риск разорения страховой компании минимален, за этим также следит государство.

Наличие полиса обязательного страхования обеспечивает вам возможность бесплатного лечения, диагностики, медикаментов в больницах.

Обязательное медицинское страхование доступно и надежно. Его получают и граждане нашей страны, и люди без регистрации. Все это обеспечивает порядок в медицинском обслуживании. Нередки случаи, когда за экстренной медицинской помощью в наши больницы обращаются иностранные граждане. Временный полис и позволяет им получить медобслуживание.

Так или иначе, медицинское страхование есть у всех, относиться к этому факту положительно или отрицательно выбирать вам.

О полисе обязательного страхования

Каждый застрахованный получает полис единого образца. В независимости от того, в какой организации вы получаете страховку, полис будет единым.

Полис может быть бумажным или электронным. Он должен содержать несколько сведений: личные данные человека, номер самого полиса, дату получения документа.

Если по каким-то причинам ваш полис испорчен или утерян, за его восстановлением также нужно обратиться в страховую компанию. На время, пока документ будет восстанавливаться, вам выдадут бумагу, замещающую его.

Кстати, далеко не каждый получает электронный полис. Его получение зависит от уровня технической оснащенности региона, в котором вы находитесь. Согласитесь, в том случае, если медицинское учреждение, в которое вы обращаетесь, не оснащено технически, наличие электронного полиса вам мало чем поможет.

Стандартные правила страхования жизни остаются неизменными. Однако с начала 2014 года вступают в силу несколько поправок к общему закону. Они коснутся работы самих страховых организаций, но практически не изменят порядок страхования жизни.

Об особенностях обязательной автостраховки читайте в статье Обязательное страхование владельцев транспортных средств

Акция! Платная консультация – БЕСПЛАТНО!

Источник: https://za-strahovanie.ru/strahovanie-zhizni/objazatelnoe-medicinskoe-strahovanie-za-.html

Особенности обязательного медицинского страхования в РФ

Особенности обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование позволяет человеку стать социально-защищенным, получать бесплатное лечение в государственных учреждениях. Оно является обязательным для всех граждан России, поэтому стоит знать, как и где оформить страховку.

Что собой представляет медицинское страхование в РФ

Обязательное медицинское страхование, или ОМС начало действовать с 1993 года, но за десятки лет претерпело значительных изменений. Так, если раньше страховой договор заключался работодателем, то начиная с 2011 года в страховую компанию за получением страховки нужно обращаться непосредственно владельцу.

Благодаря медицинскому страхованию у человека есть возможность бесплатно получать медицинские услуги в медучреждении, которое работает в системе ОМС. Причем лечиться можно не обязательно в клинике по месту регистрации пациента. Страховка действительна во всех государственных поликлиниках. В коммерческих учреждениях придется платить. Действие полиса на частные клиники не распространяется.

Примечание! Чтобы бесплатно обслуживаться в медучреждении, необходимо прикрепиться к нему.

У застрахованного есть право раз в год менять страховую компанию, если она не подошла.

Любые диагностические процедуры, которые выполняются не по назначению лечащего врача, платные. Это же касается и консультации высококвалифицированных специалистов, медицинского освидетельствования.

Статья по теме:  Особенности страхования жизни при покупке авто в кредит

Примечание! Обычная программ ОМС предусматривает стоматологию, но список услуг ограниченный. Протезирование, имплантология и множество других позиций в него не включены. Есть специальные платные программы, которые содержат данные стоматологические услуги.

Получить страховку может любой граждан РФ, независимо от социального статуса и возраста. Чтобы оформить полис, понадобится паспорт или свидетельство о рождении (для лиц младше 14 лет), СНИЛС и договор на оказание страховых услуг.

Какие страховые медицинские организации работают в системе ОМС

Полисы выдают страховые медицинские организации. Именно к ним нужно обращаться для заключения договора.

На сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования создан реестр страховых компаний, которые выдают полисы. В нем перечислены все СК, работающие в ОМС.

Для каждого города создан свой реестр страховых компаний.

Как правильно выбрать страховую компанию для ОМС

Чтобы пользоваться всеми привилегиями страховки, необходимо выбрать надежную страховую компанию. Найти подходящую СК можно в реестре. На сайте страховщика указана вся информация об условиях страхования, программах, медцентрах, с которыми он работает по ОМС. Более подробно можно уточнить у самого страхового агента.

Желательно подбирать СК с высоким уровнем доверия клиентов, тогда меньше шансов быть обманутым. При выборе стоит отдавать предпочтение крупным компаниям, филиалы которых находятся по всей стране. В таком случае у застрахованного есть возможность на бесплатную медицину не только в своем городе, но и на тех территориях, где есть представительства СК.

Крупные компании заботятся о своем имидже. Они предоставляют более качественное обслуживание. У них круглосуточно работает грамотная служба поддержки, в которую можно обратиться в случае нарушения соглашений. Большая вероятность, что крупный страховщик отстоит права своего клиента.

Примечание! При выборе страховщика лучше обращать внимание не на отзывы его клиентов, а на рейтинг в фонде федерального медицинского страхования.

Информация о СМО, работающим по ОМС, находится в открытом доступе для всех граждан РФ на сайте ФФОМС.

После того, как страховая компания выбрана, можно обращаться за получением полиса. Для этого нужно посетить офис СК или оставить заявку на сайте, предоставив все нужные документы. После заключения договора клиенту будет выдана временная страховка. Полис изготавливается 30 дней.

В этих случаях можно перезаключать договор, несмотря на сроки.

страховых компаний

Этим страховщикам было оказано наибольшее доверие.

Что предпринять, если СК отказывает в оформлении страховки

Конечно, хочется сотрудничать с лучшими страховщиками, но бывает такое, что СК отказывает в выдаче страховки. Опускать руки не стоит, поскольку у человека есть все законные основания требовать оформление полиса ОМС.

Согласно законодательной базы Российской Федерации, каждый гражданин обязан получить страховку, а страховщик, к которому он обратился – обслужить клиента, заключить страховой договор. По закону отказать он не может.

Если же страховщик не выполняет свои обязанности и отказывает в предоставлении страховых услуг, то можно подать на него в суд или обратиться в регулирующие органы. Если застрахованный соберет все документы, он обязательно выиграет судебное разбирательство.

Важно! Нужно обязательно получить письменный отказ от СК в получении полиса ОМС. Без него дело рассматривать не будут.

После необходимо обратиться в ФОМС в своем городе. Если контролирующие органы будут бездействовать, то можно спокойно писать заявление в суд. Нужно точно указать название и реквизиты своей СК. Узнать информацию о страховщике можно в ФФОМС (на сайте нужно ввести номер полиса ОМС).

За неправомерные действия страховая компания будет наказана. Соответствующими органами у нее может быть изъята лицензия на страховую деятельность.

Если гражданин РФ знает свои права, владеет информацией, куда можно обращаться в случае неправомерных действий СК, то вряд ли ему будет отказано в предоставлении услуг. Страховщики дорожат своей лицензией и попытаются договориться.
 

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/mediczinskoe-strahovanie/meditsinskoe-strakhovanie.html

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Особенности обязательного медицинского страхования

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

  • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
  • соответствие доктора уровню его квалификации;
  • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
  • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

  • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
  • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
  • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
  • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
  • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
  • работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

МестоНаименование компанииКоличество выданных полисов, %
1Росгосстрах-Медицина14,7
2МАКС-М12,5
3СОГАЗ-Мед11,8
4ВТБ МС10,8
5Альфа страхование10,1
6ВТБ-Медицина5,3
7РЕСО-МЕД4,5
8Ингосстрах-М4,3
9АСТРАМЕД МС2,5
10Спасские Ворота-М2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

  • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
  • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
  • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

  • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
  • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
  • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
  • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
  • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii

Особенности медицинского страхования

Особенности обязательного медицинского страхования

Медицинское   страхование  – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере  связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь.

Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание  медицинской  помощи при возникновении страхового случая.

При медицинском   страховании  интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на  медицинское  обслуживание за счет средств страховщика.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.

При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

В нашей стране платная медицина не получила широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения  медицинское   страхование  не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального  страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении  медицинской  и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного  медицинского   страхования  в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского   страхования.

Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы. Расчет стоимостиГарантииОтзывы

Обязательное  медицинское   страхование – составная часть государственного социального  страхования  и обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской  и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного  медицинского   страхования  в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского   страхования.

Особенности медицинского страхования, осуществляемого за бюджетный счет:

•           специализированная медицинская помощь в государственных учреждениях;

•           скорая медицинская помощь;

•           обеспечение предусмотренной законодательством помощи для определенных категорий граждан в плане обеспечения лекарственными средствами, специализированным питанием и оборудованием;

•           медико-санитарное обслуживание и другие особенности медицинского страхования, предусмотренные законодательством.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного  медицинского   страхования.

Необходимые медикаменты и изделия  медицинского  назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной  медицинской  помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному  медицинскому   страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании  медицинской  и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Страховые компании способствуют повышению качества  медицинского  обслуживания. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении.

Добровольное  медицинское   страхование  ведется по программам добровольного  медицинского   страхования  и обеспечивает гражданам получение дополнительных  медицинских  и иных услуг сверх установленных программами обязательного  медицинского   страхования. Добровольное  медицинское   страхование  может быть коллективным и индивидуальным. В отличие от обязательного медицинского страхования, где правила определяются непосредственно государством, добровольное медицинское страхование предусматривает прямое взаимодействие клиента и страховщика (страховой компании). Особенности медицинского страхования предусматривают, что клиент сам определяет круг страховых услуг, которые будут отражены в договоре. Естественно, источником средств в этом случае является личный доход граждан.

Источник: https://students-library.com/library/read/92275-osobennosti-medicinskogo-strahovania

Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

Особенности обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС.

Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться.

При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) – заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис – документ, подтверждающий участие человека в программе.

Страховая медицинская организация (СМО) – юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

  • накопление средств для оказания помощи населению;
  • экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.) Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги.

Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления.

А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

  • экстренная;
  • амбулаторная, поликлиническая;
  • стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

  • лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
  • скорая медпомощь;
  • льготное лекарственное обеспечение;
  • дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

  • Обследования по инициативе граждан.
  • Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
  • Процедуры, осуществляемые на дому.
  • Профилактические прививки по желанию граждан.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Косметологические услуги.
  • Зубное протезирование.
  • Обучение навыкам ухода за больными.
  • Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором.

Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений.

Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию.

Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

  1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
  2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
  3. Нет единой модели страхования.
  4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
  5. Наличие задолженности по уплате взносов.

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны – медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг.

Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы.

Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

Источник: https://FB.ru/article/185528/meditsinskoe-strahovanie-v-rossii-i-ego-osobennosti-razvitie-meditsinskogo-strahovaniya-v-rossii

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.