Основы страховой медицины в рф

Медицинское страхование: виды, принципы работы, особенности

Основы страховой медицины в рф
Дмитрий Иванов

Знание не только сила, но и здоровье. Владение информацией об устройстве медицинского обслуживания сделает заботу о себе и своих близких проще и эффективней.

На смену советской системе всеобщей, доступной медицины в девяностых годах двадцатого века пришла система медицинского страхования. Сотрясающие мир последние 20 лет экономические кризисы не обошли и нашу страну.

После тяжёлых 90-х, большая часть населения России оказалась в финансово трудном положении. Поэтому страховая система западных стран нам не подошла.

В результате в России сложились две системы медицинского страхования: обязательная и добровольная.

ОМС и ДМС: что это такое

По охвату населения и эффективности на первом месте в РФ система обязательного медицинского страхования (ОМС). Полис ОМС имеет право получить любой гражданин Российской Федерации, начиная с момента рождения. В соответствии со ст.

41 Конституции РФ о праве граждан на бесплатную медицинскую помощь и охрану здоровья он позволяет людям без каких-либо финансовых вложений получать достойную медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.

2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» статьёй 36 ввёл в действие Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В них с учётом региональных особенностей определяется правила и порядок оказания медицинской помощи, перечисляются страховые случаи, которые есть в основной программе обязательного медицинского страхования, гарантированные объёмы медицинской помощи. Этой же программой устанавливается порядок оказания медицинской помощи с применением новейших методов лекарственного, аппаратного и хирургического лечения.

Второй по значимости является система добровольного медицинского страхования (ДМС). При этом виде страхования люди получают доступ к более широкому кругу медицинских услуг, которые не входят в перечень оплачиваемых государством по ОМС. Этот вид полисов имеют возможность приобрести не только граждане России, но и иностранные подданные, лица без гражданства.

Отличительные черты ОМС: правила оказания медицинской помощи устанавливает государство, оно же её оплачивает, полис ОМС не полностью покрывает расходы, обследование и лечение производится в медицинских учреждениях, к которым застрахованное по ОМС лицо прикреплено по месту жительства. Не чаще одного раза в год человек имеет право на смену страховой компании, лечебного учреждения или врача. При этом, смена лечебного учреждения происходит с согласия его администрации, которое принимает решение на основе анализа своих возможностей.

Отличительные черты ДМС: правила оказания медицинских услуг устанавливают страховые компании. Желающий застраховаться сам выбирает, услугами какой компании ему воспользоваться, изучив все программы и условия, которые они предлагают.

Полис ДМС позволяет получить доступ к более широкому спектру услуг, в том числе недоступных в системе ОМС. Страхование ДМС осуществляется на добровольной основе и оплачивается из собственных средств страхователя.

Выбор медицинских учреждений также остаётся за гражданином.

Особенности, которые нужно узнать перед покупкой полиса ДМС

Отношения между страхователем (желающим застраховаться) и страховщиком (страховой компанией) регулируются с помощью подписанного договора добровольного медицинского страхования.

В нём устанавливается стоимость приобретаемого полиса ДМС.

Договором определяется программа страхования, перечень страховых случаев, обязанность страховой компании по оплате медицинских услуг застрахованного лица.

Если Вы приняли решение застраховаться по договору ДМС для начала узнайте, какие страховые компании работают в Вашем городе, районе.

Посетите их офисы, получите информацию, с какими медицинскими учреждениями они сотрудничают, имеются ли у них сертификаты и лицензии на осуществление их деятельности, уточните все виды программ, которые они могут предложить. Только изучив всю информацию, Вы сможете выбрать подходящую вам компанию.

После принятия решения Вы можете либо лично прийти в офис выбранной страховой компании, либо вызвать их менеджера на дом для заключения договора. Договор должен быть оформлен на бланке стандартного вида, который регламентируют внутренние инструкции организации.

Страховые компании предлагают своим клиентам два вида страхования: индивидуальное и корпоративное. Индивидуальное ДМС гражданин как физическое лицо оформляет на себя и, по желанию, на членов своей семьи.

Программа страхования может включать в себя амбулаторную, поликлиническую, стационарную, скорую помощь, вызов врача на дом, стоматологические услуги, лекарственное обеспечение, восстанавливающее лечение.

При оформлении корпоративного ДМС со стороны страхователя выступает работодатель. Одним из основных пунктов такого договора будет пункт, в котором прописан срок действия. Без соблюдения этого условия договор ДМС может быть признан недействительным.

Так же, как и при индивидуальном ДМС, от страхователя требуется заявление. Особенностью будет приложение списка лиц, подлежащих страхованию.

Остальные условия включаются в договор на основе правил страховой компании и по согласованию сторон: момент вступления договора в силу; виды и объёмы медицинских услуг; сроки, размеры и порядок оплаты страховых взносов; перечень медицинских учреждений, страховых случаев.

Отдельно необходимо включить в договор исключения из страховых случаев, например лечение при получении увечий, полученных в результате употребления спиртных напитков или наркотических веществ.

В итоге, заключив договор ДМС, страхователь оплачивает страховые взносы, а страхователь берёт на себя заботы по заключению договоров для оказания оговорённых медицинских услуг, их оплату, защите прав своих клиентов.

Действия при отказе страховщика оплачивать лечение

Если страхователь в нарушение договора ДМС отказывается возместить лечение, Вам необходимо направить претензию в страховую компанию с требованием признать такое решение необоснованным и возместить понесённые материальные потери и убытки.

В случае отказа страховой компании или отсутствии реакции на претензию, Вы можете обратиться в суд, где потребовать со страховщика и компенсацию морального вреда, причинённого её действием или бездействием, а также наложения на компанию штрафа в размере до 50% общей суммы иска.

Для получения качественной и эффективной медицинской помощи по договору ДМС внимательно изучайте условия договора, чётко фиксируйте все Ваши действия в соответствии с условиями этого договора. Тогда в случае спора у вас будут все шансы не только возместить потери, но и получить безвозмездное устранение допущенного некачественного медицинского и страхового обслуживания.

Комментарии для сайта Cackle

Источник: http://pravo-med.ru/articles/13605/

Организация бюджетно-страховой медицины в рф

Основы страховой медицины в рф

Социальное страхование система защиты граждан от факторов социального риска, к которым относятся болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнства, старость, безработица и смерть родственников.

Медицинское страхование система отношений по защите финансовых интересов физических лиц при наступлении страховых случаев, связанных с нарушением здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск (случай).

Цель медицинского страхования сохранение и укрепление здоровья народа, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений и организаций; гарантирование гражданам квалифицированной медицинской помощи, финансирование профилактических мероприятий.

Обязательное медицинское страхование это государственная система всеобщего социального страхования, обеспечивающая всем гражданам равные гарантии бесплатной медицинской помощи в объеме страховых программ за счет целевых взносов, поступающих в фонд ОМС.

Добровольное медицинское страхование избирательное страхование, обеспечивающее по желанию граждан (или работодателя) получение дополнительных услуг за счет специальных взносов, определяемых на договорных началах между гражданином (работодателем) и страховой компанией.

Различия ОМС и ДМС

ОМС

ДМС

Некоммерческое

Коммерческое

Один из видов социального страхования

Один из видов личного страхования

Всеобщее или массовое

Индивидуальное или групповое

Регламентируется законом О медицинском страховании граждан в РФ

Регламентируется законами О медицинском страховании граждан в РФ, О страховании

Осуществляется государством и контролируются государственными организациями

Осуществляется страховыми компаниями различных форм собственности

Правила определяются государством

Правила определяются страховыми организациями

Страхователи работодатели и органы государственной власти

Юридические и физические лица

Источник средств взносы работодателей, государственный бюджет

Индивидуальные доходы застрахованных граждан, прибыль работодателей

Программа страхования утверждается органами государственной власти

Программа страхования определяется договором страховщика и страхователя

Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике

Устанавливается договором

Система контроля качества устанавливается государственными органами

Устанавливается договором

Доходы могут быть использованы только для основной деятельности медицинского страхования

Доходы могут быть использованы для любой некоммерческой и коммерческой деятельности

Основные принципы медицинского страхования:

  • солидарность застрахованных
  • внедрение в систему здравоохранения элементов рыночных отношений
  • участие в формировании фондов медицинского страхования государства, граждан и работодателей
  • договорная система установки цен на медицинские услуги
  • оплачиваемость только фактически выполненных услуг медицинских учреждений
  • свободный выбор страхователем страховой организации и застрахованным медицинского субъекта (ЛПУ и врача)
  • частичное участие пациентов в оплате медицинских услуг
  • обязательность или добровольность медицинского страхования
  • прямая зависимость страховых взносов и платежей от объема, сроков и качества медицинских услуг
  • независимость процесса медицинского страхования от формы собственности страховых организаций и медицинских учреждений.

Субъекты медицинского страхования

  • гражданин (застрахованный)
  • страхователь (для работающих работодатель, для неработающих администрация)
  • страховщик (страховая компания или в отдельных случаях территориальный фонд ОМС, или филиалы ОМС)
  • медицинская организация (имеющая лицензию на данный вид деятельности)

В 1912 году в России принят закон страхования на случай болезни. С этого времени развивается добровольное медицинское страхование.

Задачи ФФОМС:

  • обеспечение реализации закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ
  • обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС
  • достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС
  • участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС
  • разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Функции ТФОМС

  • аккумулирование финансовых средств в ТФОМС
  • осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключение договоров ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, установленных правлением ТФОМС
  • ведение финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС
  • выравнивание финансовых ресурсов городов и районов
  • предоставление кредитов страховщикам
  • накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС
  • разработка правил ОМС граждан соответствующей территории
  • контроль за рациональным использованием финансовых средств, направленных на ОМС граждан
  • согласование с органами исполнительной власти, местной администрации, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на медицинские и другие услуги ОМС
  • другие мероприятия

Качество медицинской помощи (health care quality) совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)

2 вида контроля:

– ведомственный- вневедомственныйЦелью контроля качества медицинской помощи является защита интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной медицинской помощи.

Примерное содержание стандарта

1. Нозология2. Средние сроки лечения по данной нозологии3. Объем обследования4. Дополнительное обследование5. Медикаментозный объем лечения6. Немедикаментозный объем лечения7. Результат лечения8. Стоимость

Виды вневедомственного контроля:

  • предупредительный
  • контроль результата
  • целевой
  • плановый

Источник: http://polechim.com/socialnaya-medicina/organizaciya-byudzhetno-straxovoj-mediciny-v-rf.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.