Основы обязательного медицинского страхования

Содержание

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России: сущность, цели, основы функционирования

Основы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения.

Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [11, стр. 63].

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.

Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

  • скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
  • амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
  • стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.

В научной литературе [4, стр. 470] объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая,  а к субъектам  обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых взносов на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования – априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента.

Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Список использованной литературы

Законодательные и нормативные документы

1. Конституция Российской Федерации.
2. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1.
3. Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах»).

Учебники и монографии

4. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник. – М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2000.
5. Дадашев А.З., Черник Д.Г. Финансовая система России: Учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2000.
6. Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
7.

Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П., Строкова И.И. Финансы на макроуровне: Учебное пособие для вузов. – М.: Высшая школа, 2000.
8. Теория и практика страхования. – Учебное пособие –М.: Анкил, 2003.
9. Финансы: Учеб. пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалёвой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.

: Финансы и статистика, 2001.

10.  Финансы: Учебное пособие. М.: Издательский Дом «Социальные отношения», 2003.

Материалы периодических изданий

11.  Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. – 2004. – N 2. – С.57-64.

12.  Итоги работы системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 год // Мед. газ. – 2002. – 19 июля. – С.4-11.

13.  Зиборова И.В. Обязательное медицинское страхование и его роль в решении экономических проблем здравоохранения // Вестник Московского Университета. Сер. 6. Экономика. 2000, №1.

14.  Мелянченко Н. Российская система обязательного медицинского страхования: иллюзии и реальность // Деловая жизнь. – 2003. – N 3-4. – С.25-36.

15.  Наумова Н. Обязательное медицинское страхование: мнения профессионалов // Экономика и жизнь. Июнь 2002, №11.

16.  Папырина Г. ОМС позволило выстоять российскому здравоохранению: Итоги науч. – практ. конф., посвященной 10-летию системы обязат. мед. страхования // Мед. газ. – 2003. – N 44 (июн.). – С.4-5.

17.  Решетников А.В. Обязательное медицинское страхование: резервы и парадоксы возможностей / А.В.Решетников, С.А.Ефименко // Рос. здоровье и общество. – 2002. – 29 нояб. – С.7.

18.  Решетников А. Страхование здоровья // Московская правда, 15 января 2003 г.

19.  Таранов А. Здоровье стоит денег // Экономика и жизнь. Ноябрь 2001, №47.

20.  Некоторые проблемы современного состояния отечественной системы обязательного медицинского страхования. Сборник научных статей. www.rusmedserv.com

21.  Учат ли нас уроки истории? И.А. Тогунов, www.rusmedserv.com/zdrav

22.  Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование. С. М. Гордиенко,  www.rosmedstrah.ru

Источник: http://www.askins.ru/index.php/oms-8/77-oms-3

Качественное функционирование системы ОМС – проявление заботы государства о населении

Основы обязательного медицинского страхования

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, – жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование – это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС – гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

  1. «Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.

  2. «Богатый платит за бедного».

    Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

  • абсолютно все граждане РФ;
  • иностранные граждане, которые временно или постоянно проживают на территории России;
  • лица без гражданства (кроме специалистов высокой квалификации и членов их семей);
  • лица, обладающие правом на медицинскую помощь согласно закону «О беженцах».

Это важно

  1. Условия и объёмы обязательного медицинского страхования распространяются как на работающих, так и на нетрудоустроенных граждан РФ в равной степени.

  2. Временно и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане вправе рассчитывать на получение качественной медицинской помощи по предъявлении полиса обязательно медицинского страхования или карточки медстрахования.

  3. Иностранным гражданам, лицам без гражданства, имеющим удостоверение беженца, оказывается амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по месту фактического проживания.

Читайте об особенностях медицинского страхования детей от несчастных случаев.

О том как происходит замена полиса медицинского страхования и когда его нужно менять узнайте ЗДЕСЬ.

Суть территориальной программы обязательного медицинского страхования

Законодательство определяет право застрахованных по ОМС лиц на получение качественной медпомощи на всей территории РФ в объёме базовой программы ОМС, а на территории субъектов федерации, где был выдан полис ОМС, – в объёме территориальной программы ОМС, которая разрабатывается в регионах на основе базовой программы и является основным документом.

Согласно территориальной программе определяется объём оказания бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам за счёт средств фонда ОМС.

Территориальная программа не должна быть меньше, чем базовая программа ОМС и может содержать дополнительные виды услуг, финансируемые из регионального фонда.

Таким образом, участник этой программы получает расширенный перечень медицинских услуг.

Территориальная программа включает следующие виды оказания медицинских услуг:

  • экстренную медицинскую помощь;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь, частью которой являются диагностирование и лечение заболеваний на дому, в поликлинике и дневном стационаре (без обеспечения лекарственными препаратами);
  • стационарную помощь при выявлении:
    • острых заболеваний;
    • обострения хронических болезней;
    • острых отравлений, тяжёлых травм, которые требуют интенсивной терапии и постоянного медицинского наблюдения;
    • необходимости изоляции по эпидемиологическим причинам;
    • патологий беременности, родов и аборта;
    • необходимости проведения планового лечения, обследования или реабилитации под круглосуточным наблюдением медперсонала в стационарах и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинских услуг не входят в территориальную программу

В территориальную программу ОМС не включены медицинские заболевания, имеющие социальную значимость (к примеру, ВИЧ или туберкулёз).

Лечение этих заболеваний производится за счёт городского и федерального фондов.

Из этих же средств оплачивается скорая медицинская помощь, а также медицинские услуги, утверждённые Комитетом по здравоохранению.

В частности:

  • сложные хирургические вмешательства на открытом сердце;
  • гемодиализ;
  • химиотерапия для онкобольных;
  • различные виды трансплантации;
  • реанимация новорожденных детей;
  • лучевая терапия.

К этому списку добавляется также проведение профилактических медицинских мероприятий, льготное обеспечение лекарствами отдельных категорий больных, зубное, глазное и ушное протезирование и некоторые виды дорогостоящих услуг.

Узнайте какие услуги вы можете получить в рамках бесплатной стоматологии по полису ОМС.

Всё о медицинской спортивной страховке и страховках для соревнований ТУТ.

Срок действия полисов старого и нового образцов: //zhizn/oms/srok-dejjstviya-polisov.html

Платные услуги

Дополнительные услуги, выходящие за рамки государственных программ ОМС, осуществляются на коммерческой основе, то есть за счёт личных средств, и также утверждены Комитетом по здравоохранению. Список этих услуг должен быть обязательно вывешен в каждом медучреждении.

В перечень коммерческих услуг входят:

  • дополнительные консультации специалистов, медэкспертизы и освидетельствования, проводящиеся по личной инициативе граждан;
  • дополнительные обследования, манипуляции, консультации на дому;
  • наблюдения стационарными врачами за больными на дому после выписки из больницы;
  • прививки, выходящие за рамки госпрограмм;
  • лечение в санаториях (кроме специализированных);
  • косметологические и гомеопатические услуги;
  • стоматологическое протезирование;
  • дополнительный сервис в больнице (индивидуальный уход и палаты, сиделки и т.д.)

Участниками программы ОМС являются:

  1. Застрахованные лица:
    • для нетрудоустроенных граждан в качестве страхователя выступает государство в лице органов местной исполнительной власти;
    • для граждан, официально трудоустроенных, страхователем является работодатель (предприятия и организации).
  2. Учреждения, обеспечивающие функционирование программы ОМС:
    • фонды государственного и территориального уровня, осуществляющие госполитику в области ОМС;
    • страховые медицинские компании, а также медучреждения, получившие государственную лицензию на право деятельности в области медицинского страхования и оказание медицинских услуг, включённых в программу ОМС.

Финансирование программы ОМС осуществляется из госфондов, за счёт средств предприятий и организаций, а также из территориальных бюджетов, благотворительных фондов и пожертвований активных граждан.

В завершение хочется ещё раз подчеркнуть высокую значимость системы обязательного медицинского страхования. Именно эта область государственной политики показывает уровень жизни страны и её граждан.

сюжет об объеме оказания услуг по полису

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/obyazatelnoe-medstrahovanie.html

№326-ФЗ

Основы обязательного медицинского страхования

Более 9 лет уже существует закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Им предусмотрено, что все граждане РФ должны обязательно быть застрахованными, иметь медицинскую страховку. Законом регулируются права и обязанности сторон, а поскольку он касается именно системы здравоохранения, его основные положения должен знать каждый.

Общие положения

В законе идет речь об ОМС, что расшифровывается как обязательное медицинское страхование. Благодаря этой страховке, человек может бесплатно обслуживаться в государственных клиниках. То есть, он имеет право на бесплатное лечение и обследование.

В первой главе ФЗ №326 об обязательном медицинском страховании в РФ речь идет об основных принципах и правовых аспектах в этой сфере, даются расшифровки основным понятиям, которые применяются в законе.

Все отношения, которые возникают между участниками ОМС, регулируются не только 326-ФЗ, но также другими федеральными и даже международными договорами. Это закон об охране здоровья, об обязательном социальном страховании и другие.

Примечание! Приказ о медицинском страховании граждан в Российской федерации принят 19 ноября 2010 года.

Согласно ФЗ, ОМС осуществляется по таким принципам:

  • ОМС находится на обеспечении государства.
  • Если наступит страховой случай, то застрахованный бесплатно обслуживается в больнице. Здесь важно понимать, что является СС. Это болезнь, травма или другие проблемы со здоровьем, при которых человек нуждается в ОМС. Застрахованным, согласно федеральному закону, является гражданин России.
  • Страховые взносы уплачиваются страхователями.
  • Государство дает гарантию защиты прав застрахованных в системе здравоохранения.
  • Предоставляется качественная врачебная помощь и другое.

Деятельность страховых медицинских организаций

В рамках ОМС действует множество страховых медорганизаций. Именно они предоставляют услуги застрахованным лицам. Согласно закону, эти организации должны иметь лицензию. Их деятельность контролируется исполнительными органами.

Страховая медицинская организация имеет полномочия страховщика. Она не может заниматься любой другой деятельностью.

Регулирование отношений сторон в системе медстрахования

В законе РФ подробно рассказывается о субъектах и участниках ОМС. К последним принадлежат:

  • Застрахованные лица. Это не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы, которые прибыли на территорию РФ на время или для постоянного проживания.
  • Страхователи. Это физические или юридические лица, которые осуществляют страховые платежи. По сути, это работодатели.
  • Страховщики. Это Федеральный фонд. Эта организация специально создана в рамках ОМС.

Участниками являются медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО), а также территориальные фонды.

Примечание! У каждого участника и субъекта друг перед другом есть обязанности, а также права.

Согласно принятому ФЗ, застрахованные могут:

  • бесплатно получать услуги в МО;
  • самостоятельно выбирать СМО, менять ее не чаще, чем раз в год, но не позднее 1 ноября;
  • получать достоверную и полную информацию в рамках ОМС;
  • выбирать лечащего врача;
  • получать возмещение материального ущерба в случае некачественной помощи.

Согласно закону, застрахованные должны получить полис, подать заявление на выбор СМО и врача, предоставить правдивую информацию о себе.

Страхователи имеют право на информационную поддержку. Они обязаны:

  • получить лицензию, зарегистрироваться в целях ОМС;
  • платить страховые платежи.

Регистрацией страхователей занимаются территориальные фонды.
Права и обязанности СМО определяются договорами. Полномочия МО заключаются в обжаловании решений СМО и территориальных органов, распоряжении деньгами, выделенными на ОМС.

Обязанности:

  • оказание медпомощи застрахованным;
  • учет оказанных услуг;
  • предоставление отчетности страховщикам и территориальным органам;
  • целевое использование денег, выделенных на обязательное медстрахование.

Более подробную информацию можно узнать из 4 главы ФЗ.

Правила оформления и получения полиса

В 10 главе действующего закона идет речь о полисе, который выдается каждому участнику ОМС. В ст. 10 дается расшифровка этому документу. Именно он позволяет своему владельцу бесплатно лечиться и проходить обследование (перечень услуг закреплен программой) по всей России.

Важно! Требования к полису изложены в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 «О правилах обязательного медстрахования».

ФЗ предусмотрено, как получить страховку. Человек должен лично или через своего законного представителя подать письменное заявление (образец) на включение его в систему медстрахования. В этот же день он получит полис. Заменить документ можно в случае его порчи или потери, изменения данных о застрахованном или же смене места жительства. Процедура аналогичная, что и при получении полиса.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/326fz-ob-obiazatelnom-medicinskom-strahovanii-v-rossiiskoi-federacii-obscie-polojeniia-o-oms-5de66f39f7e01b20cf9521ba

Обязательное медицинское страхование

Основы обязательного медицинского страхования

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство путей сообщения Российской Федерации

Дальневосточный государственный университет путей сообщения

Кафедра «Финансы и кредит»

КУРСОВАЯ работа

на тему «Обязательное медицинское страхование»

Выполнил: Лаптева В.П.

Проверил: Немчанинова М.А.

Хабаровск 2010

f

Введение 3

1. Правовые основы медицинского страхования в РФ 6

2. Сущность и назначение ОМС 17

3. договорных отношений субъектов ОМС (виды заключаемых договоров, права и обязанности сторон) 23

4. Проблемы и перспективы развития ОМС в РФ 32

Заключение 35

Словарь страховых терминов 39

Задачи 41

Список литературы 50

fВведение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В.

Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер».

Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет.

Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП.

Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении.

Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране – США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.

Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения.

При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие).

Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый – за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой устойчивости;

3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран.

Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции – наиболее современной схемы социального медицинского страхования.

Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Новая страховая система здравоохранения – это сложная структура, имеющая:

§ свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

§ отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

§ систему подчиненности,

§ способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также правовым основам и рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.

f1. Правовые основы ОМС в РФ

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование – это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) – это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах.

Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.)

Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 35,6% от фонда оплаты.

В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:

28% от фонда оплаты труда – в Федеральный бюджет;

4,0% от фонда оплаты труда – в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;

3,6% от фонда оплаты труда – в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% – в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС – это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда).

В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом.

Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст.

17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

Конституция Российской Федерации;

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/bank/00097426_0.html

Евгений Рабцун: О системе территориальных фондов ОМС

Основы обязательного медицинского страхования

Курс валют предоставлен сайтом old.kurs.com.ru

Если реформа ОМС, то давайте менять процесс страхования, а не здравоохранения. Так эффективнее, если это действительно реформа ОМС.

В России действует 87 фондов ОМС: 86 территориальных и один федеральный. Всё они функционируют как отдельные, независимые юридические лица, самостоятельные организации.

Из 87 фондов ОМС только один является Страховщиком — федеральный внебюджетный фонд ОМС. Почему другие 86 называются фондами, если в них нет взносов, сказать трудно. Просто название. Рудимент предыдущего законодательства.

В настоящее время все территориальные «фонды» ведут только посредническую деятельность. По поручению Страховщика выполняют отдельные его полномочия, связанные с реализацией территориальной программы ОМС, за что и получают вознаграждение за счет средств ОМС.

По уставу территориальные фонды создаются как самостоятельные финансово — кредитные некоммерческие учреждения. Однако при этом все имеют ОКВЭД 84.30 — деятельность в области обязательного социального обеспечения, то есть не имеют никакого отношения ни к медицине (ОКВЭД — 86), ни к страхованию (ОКВЭД — 65), ни к финансовой, ни к посреднической деятельности (ОКВЭД — 64,66).

Для участия в страховании, перестраховании посредникам в страховании нужна лицензия — специальное разрешение, подтверждающее профессиональную способность и готовность осуществлять таковую деятельность. У территориальных «фондов» ОМС такой лицензии нет. Никто не оценивает способность этих организаций к ведению страховой деятельности.

Территориальные «фонды» учреждаются субъектами РФ. Соответственно, директора этих организаций назначаются Губернаторами, но в операционной деятельности они руководствуются распоряжениями директора федерального фонда ОМС, то есть имеют двойное подчинение. Это создает фундамент для противоречий при реализации управленческих решений.

Страхование – это финансовый институт, и территориальные фонды оперируют многомиллиардными суммами, обеспечивающими территориальные программы ОМС, но только 1% руководителей имеют надлежащее для подобных организаций образование по специальности «Финансы и кредит».

В большей части это врачи (43,8%) или бухгалтера (42,7%), а также юристы (10,4%) и менеджеры (2,1%). Наверняка, это хорошие люди, преданные своему губернатору, но только 12% из них имели хоть какой — то опыт в страховании.

До этого они занимались либо практической медицинской деятельностью (45%), либо работали в иной бюджетораспределяющей сфере (43%).

Поэтому при принятии управленческих решений в сфере страхового финансового обеспечения территориальных программ ОМС они руководствуются в основном житейские опытом, либо политической ситуацией.

Итак, что мы имеем: на территории каждого субъекта РФ действует организация, которая как бы фонд, но не фонд; у неё нет подтвержденных компетенций в сфере страхования, она действует без специального разрешения (лицензии); руководство такой организацией осуществляют люди, неимеющие соответствующей профессиональной подготовки; управление такой организацией реализуется в условиях двойного подчинения. При всем этом ей делегируется функция Страховщика в части реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Учитывая совокупность вышеперечисленных факторов, трудно надеяться на успех деятельности территориальных фондов ОМС. Из всех участников системы ОМС это самое слабое звено, где наблюдается наибольший разрыв между компетенциями и полномочиями. Поэтому стартовыми объектом реформы медицинского страхования должна стать деятельность именно территориальные фондов ОМС.

Они должны быть ликвидированы. Вместо них в каждом субъекте должны быть открыты филиалы федерального фонда ОМС (Страховщика). Предлагаем первые пять аргументов:

  • Во-первых, аналогичным образом действует филиальная сеть пенсионного фонда и фонда социального страхования. Организационные основы социального, пенсионного и медицинского страхование регулируются единым федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 N 165-ФЗ. Нет причин систему ОМС строить каким-то иным способом, отличным от первоначально установленного федеральным законом. Организовать филиальную сеть федерального фонда ОМС по образу и подобию будет предельно просто и быстро.
  • Во-вторых, пунктом 3 статьи 6 вышеупомянутого закона прямо запрещается посредническая деятельность в сфере обязательного социального, а значит, и обязательного медицинского страхования. Это значит, что посредники в виде терфондов ОМС должны быть реорганизованы в филиальную сеть Страховщика (ФФОМС). Это прямо установлено федеральным законом.
  • В-третьих, если нет территориальных фондов ОМС — нет проблемы межтерриториальных расчетов в системе ОМС. Единый бюджет фонда ОМС существенно упростит движение денег за пациентом по всей территории России. Передвигать деньги внутри одной организации с федеральной сетью гораздо проще.
  • В-четвёртых, будет ликвидировано двойное подчинение руководителей терфондов ОМС. Это снимает управленческие противоречия, усилит единство государственной политики в сфере здравоохранения на всей территории России. И главное, консолидирует ответственность Страховщика. Сейчас федеральный фонд ни за что не отвечает, у него во всем виноваты территории. Например, Страховщик (федеральный фонд ОМС) не участвует в многочисленных судах, связанных с отказом в страховом обеспечении застрахованных граждан — оплате оказанной медпомощи «сверхобъема». Таким образом, он избегает ответственности, перекладывая ее на территориальные фонды и страховые компании, которые Страховщиками не являются.
  • В-пятых, это позволит более равномерно, эффективно и оперативно использовать средства ОМС профицитных и благополучных территорий в пользу проблемных. Богатый платит за бедного, здоровый за больного — именно этот принцип страхования обеспечивает равенство социальной защиты населения при заболеваниях на всей территории нашей страны. В этом и заключается социальная суть страхования, это и отличает его от полярной бюджетной системы финансирования медицинской помощи, при которой подобного перераспределения нет.

Сегодня реформа ОМС идет по другому пути. Мы опять реформируем не искаженное страхование, а здравоохранение. Виновниками финансовых неудач системы ОМС очередной раз назначены медицинские организации – они оказывают слишком много медицинской помощи. Деятельность медицинских организаций очередной раз планируется «модернизировать». Стратегия прежняя – сокращение.

По-другому не знают как. Всегда так делают. Причина – невладение искусством страхования, здесь нужны компетенции. Их и нужно развивать. Если реформа направлена на совершенствование системы ОМС, логичнее будет реформировать процесс организации страхования, а не организации здравоохранения. Это разное.

Это важно понять и начать, даже если Страховщику придётся начать с себя.

Источник: https://echo.msk.ru/blog/rabtsunea/2727870-echo/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.