Основы медицинского страхования

Основные принципы осуществления ОМС

Основы медицинского страхования

Знание основ функционирования ОМС помогает получать помощь бесплатно при наступлении страхового случая. Это закреплено в Конституции, которая гарантирует оказание помощи каждому, кто нуждается в медицинских услугах в порядке, установленном законодательством.

Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ

Экономически реализация деятельности страхования зависит от его разновидности: добровольное или обязательное.

При добровольном страховании (ДМС) напрямую выделяются средства из фонда, так как компания самостоятельно продает страховые услуги. Такую деятельность могут вести только фирмы с соответствующей лицензией Центробанка.

Фонд начисляется из внесенных перечислений страхователей, а также пополняется благодаря ведению другой не запрещенной деятельности, например, при помощи инвестиций.

ОМС же работает за счет социальных гарантий, подкрепляемых государством.

Формирование бюджетов ФФОМС и региональных отделений закрепляется ст. 26 ФЗ №326.

Правовые основы полностью регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Более подробно о добровольном и обязательном страховании можно прочесть здесь.

Основные принципы медицинского страхования

Описание принципов работы обязательного страхования регулируется статьей 4.

Это отличает ОМС от ДМС, так как в последнем принципы организации зависят от устава страховой компании. Она может добавлять собственные правила функционирования, исходя из своей внутренней политики.  

Подробнее о различиях между ОМС и ДМС можно узнать здесь.

Статья по теме:  Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования

Цели и задачи

Главной же целью страхования считается обеспечение гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это реализуется с помощью средств фонда, а также через финансирование мероприятий, направленных на профилактику заболеваний среди определенных групп населения.

Виды медицинского страхования в России

Страхование дает гарантию бесплатного предоставления определенных услуг при возникновении проблем со здоровьем. Гражданин может заключать соответствующий договор с разными организациями.

Исходя из выбранного учреждения, виды мед. страхования называются обязательными или добровольными.

Их основа сильно отличается друг от друга, так как в одном случая все осуществляется бесплатно, в другом строится на коммерции.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования строятся на государственных гарантиях. Они заключаются в одинаковых гарантированных возможностях получения медицинской помощи, которая предоставляется всем застрахованным.  

Добровольная страховка является дополнительной возможностью получения медицинской помощи. Она финансируется через личные взносы граждан или работодателя. При этом ДМС не занимается страхованием здоровья, оно рассчитано на возмещение расходов, понесенных в результате лечения.

ДМС также разделяется на индивидуальное – учитывается состояние здоровья и заболевание конкретного человека, и коллективное – в расчет берется риск развития заболевания у определенной категории людей.

Добровольное страхование схоже с ОМС по социальным целям – обеспечение гарантий по предоставлению медицинской помощи. Однако эта цель достигается разными способами.

 

Принципы ОМС гарантируют покрытие всех страховых рисков, в то время как ДМС захватывает только определенные.

Что собой представляет обязательное страхование

Предоставляемые услуги реализуется через стандартную программу или корректируются с учетом региональной специфики.  

Сущность и особенности

Основы медицинского страхования имеют ряд особенностей, связанных с функционированием системы.

Сущностью ОМС можно назвать социальное обеспечение медицинских потребностей граждан, которое гарантируется государством. Благодаря им любой человек, нуждающийся в оказании квалифицированной помощи, может получить ее независимо от своего социального и экономического статуса.

Добровольное медицинское страхование

Основа этой разновидности страховки строится на сборе и перераспределении взносов.

Полис, предоставляемый в рамках программы ДМС, позволяет уберечь от расходов, связанных с медицинскими услугами, не входящими в стандартную или территориальную программу страхования.

Застрахованный имеет право на получение помощи в учреждениях, установленных договором. Страховая компания договаривается с определенными клиниками, куда может обратиться гражданин в случае проблем со здоровьем.

Основные принципы ДМС

Медицинское страхование позволяет обеспечить гражданам гарантию помощи в случае возникновения проблем со здоровьем. Знание принципов работы страховки поможет сохранить средства, даст возможность использовать полис с наибольшей выгодой и покажет все возможности для его применения.

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/printsipy-oms.html

Тема: Основы медицинского страхования

Основы медицинского страхования

Медицинскоестрахование (МС)– это системаэкономических отношений, предусматривающаясоздание специального фонда и использованиеего для возмещения ущерба факторовмедико-социального риска.

Факторымедико-социального риска:

  • болезнь

  • несчастный случай

  • потеря трудоспособности

  • материнство

  • смерть.

ЦельМС:гарантированность гражданамполучение медицинской помощи привозникновении страхового случая засчет средств страховых фондов ифинансированность профилактическиемероприятия.

Программаобязательного медицинского страхования– это объем оказания медицинской помощи,определенный для территории или условийработы.

Страховойслучай –это реализация одного или всех условийстрахового договора.

Страховойриск –экономическое выражение вероятностинаступления страхового случая.

Тарифмедицинского страхования– это стоимость медицинских и иныхуслуг, определяющих рентабельностьдеятельности учреждений, их оказывающих.

Договормедицинского страхования– это соглашение между страхователеми страховой медицинской компании.

Страховоймедицинский полис– это юридический документ, отражающийвзаимоотношения между страхователеми страховой медицинской компанией.

Медицинскоеучреждение(в системе медицинского страхования) –это юридическое лицо, имеющее право памедицинскую деятельность в объемах ина условиях, определенных аккредитацией.Медицинское учреждение – это субъектхозяйствования.

СубъектыМС: 1.граждане. 2. страхователь (граждане, лицазанимающейся трудовой деятельностью,предприятия, органы местногосамоуправления). 3. страховая медицинскаяорганизация. 4. медицинские учреждения.

Задачи страховыхкомпаний:

  1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).

  2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.

  3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.

  4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

  5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.

  6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.

  7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.

Оплата больничныхуслуг со стороны страховой компании:

  • оплата за койко-дни (при обязательном страховании);

  • оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);

  • компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).

  • оплата за случай лечения.

Возникающие всвязи с этим проблемы:

– тяжелый больной(не укладывается ни в одну систему);

-сравнение результатов деятельностиразличных служб здравоохранения (ктои сколько внес);

-устранение зависимости результатовлечения и качества помощи от вида оплаты.

Видыстрахования:добровольноеи обязательное.Отличие добровольного и обязательногомедицинского страхования:

-добровольное всегда коммерческое, аобязательное – государственное;

-добровольное – индивидуальное, аобязательное групповое (общественное);

– тарифы при добровольномопределяются документами междустрахователем и пациентом, при обязательномопределяется государством;

-доходы при добровольном, для любойдеятельности, при обязательном дляосновной деятельности.

Условия введения медицинского страхования:

  1. правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).

  2. экономическое (стабильная экономика).

  3. организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).

  4. социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).

Системымедицинского страхования:централизованная, децентрализованная,смешанная.

Германия,централизованная. Все граждане подлежатстрахованию, деньги в региональныестраховые фонды (национальные,профессиональные). Размер страховогофонда: 13% фонда заработной платы (50%предприятия, 50% рабочие). Работающиестрахуют неработающих. Стоимостьмедицинских услуг определяется пунктом.Цена пункта контролируется государством.

Лица с большими доходами не страхуютсяв обязательном страховом фонде (10% – онив условиях добровольного страхования).3% в системе обязательного и добровольногострахования. Достоинство: равенство идоступность. Недостатки: отсутствиемотивации сохранения здоровья; отсутствиепрямых взаимоотношений между пациентамии лечебным учреждением.

Регуляторывзаимоотношений пациент – страхователь:ассоциация страховых касс; ассоциацияврачей; государство.

Франция,децентрализованная. 80% граждан охвачено,20% не охвачено или лишено. 75% расходовза медицинские услуги из страховогофонда, 25% граждане или добровольноестрахование. Появляются мотивациясохранять здоровья.

Обязательноестрахование не изучает исходное состояниездоровья, государство определяетстраховой взнос. Здесь страховая компанияизучает исходное здоровье, в результатеи определяется сумма страхового взноса(вплоть до отказа, что не поощряетсягосударством).

Существуют прямыевзаиморасчеты между пациентом и врачом.Пункт пересматривается 2 раза в год,контролируется государством. Если нехватает средств, страховая компанияможет взять кредит у государства, поэтомув зависимости от ситуации, пунктизменяется.

Регуляторы: те же, что и вГермании.

Япония,смешанная. Все лучшие принципы советскогоздравоохранения. По территориально-производственномупризнаку.

Система страхования размыкается,то есть появляется контроль со стороны:территорий, неработающих, мелкихбизнесменов.

Страховые взносы изсоциальных пособий собираются органомсамоуправления, 90% расходов за счетстраховых взносов, 10% – пациент (но может25% пациент или добровольное страхование).

США,обязательного страхования нет, естьдобровольное страхование или коллективноестрахование.

Россияиспользовала немецкую модель (идореволюционный опыт).

Беларусь. Закон…был подготовлен (1992), но не принят.Действуют:

Приказ МЗ РБ № 192от 29 июля 1997г. О добровольном медицинскомстраховании (утверждает временноеположение).

УказПрезидента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Обобязательном медицинском страхованиииностранных граждан и лиц без гражданства,временно пребывающих в РБ.

Основные вопросыМС:

1вопрос как привлечь деньги,

2вопрос: как их рационально использовать,

3вопрос: как реализовать мотивациюсохранять здоровье.

Основныепроблемы медицинского страхования:

  1. Оценка качества медицинской помощи.

  2. Контроль деятельности медицинских учреждений.

  3. Контроль деятельности медицинских работников.

  4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.

Решениепервой проблемы.

Направления:экспертнаяоценка, оценка по показателям деятельности,оценка по качеству жизни.

Подходы:нестандартизованная экспертная оценка;стандартизованная экспертная оценка,основанная на групповом мнении экспертов;статистическое нормирование видовдеятельности с последующей экспертнойоценкой.

Уровни:страховой комиссии, медицинскихучреждений, ассоциаций.

Экспертнаяоценка:

  • повторная госпитализация;

  • наступление осложнений и переходов в хроническую стадию;

  • внутрибольничное инфицирование;

  • необоснованная операция;

  • длительность лечения после 20 дней;

  • назначение антибактериальных средств;

  • соблюдение требований клинико-статистических групп.

Анализируется изпричин:

  1. объект услуги приносят пользу, которая повышает возможность риска;

  2. деятельность, которая может быть оценена двояко;

  3. услуги не целесообразные для больного.

Оценка попоказателям деятельности:

  1. больничные штаты и службы:

  • трудовые затраты медицинского персонала на одного больного;

  • частота выполнения процедур;

  • частота использования диагностического оборудования процедур и обоснованность.

  1. степень удовлетворения больных.

  2. показатели здоровья.

  3. показатели деятельности учреждения.

Оценкапо качеству жизни:оценка качества медицинской помощипутем определения качественных летжизни (позволяет оценивать деятельностьздравоохранения в целом).

Качествожизни (по ВОЗ)– это способ жизни в результатекомбинированного воздействия факторов,влияющих на здоровье и счастье, включаяиндивидуальное благополучие в окружающейфизической и психологической среде,удовлетворительную работу, образование,социальный успех, а также свободу,возможность свободных действий,справедливость и отсутствие какого-либоугнетения.

Источник: https://studfile.net/preview/5362813/page:54/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.