Основы мед страхования

Содержание

Основы медицинского страхования

Основы мед страхования

В соответствии с Законом РСФСР от 28 июня 1991 г.

«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» * медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникнове­нии страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной ме­дицине данный вид страхования является инструментом для покрытия рас­ходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополни­тельный источник финансирования медицинских затрат.

* См.: Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. №27. Ст. 920.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное страхование является составной частью госу­дарственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам стра­ны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих госу­дарственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнитель­ных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обяза­тельного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами медицинского страхования выступают граждане, страховате­ли, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

Страхователями при обязательном медицинском страховании для нера­ботающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и местные органы; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, и т.п. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие инте­ресы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические ли­ца, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования яв­ляются имеющие лицензии лечебно-профилактические и т.п. учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возник­новении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, который, в свою очередь, явля­ется соглашением между страхователем и страховой медицинской организаци­ей, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финанси­ровать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг в соответствии с программами обязательного и добровольного медицинского страхования. Форма и содержание типового до­говора устанавливаются законодательством. Договор медицинского страхова­ния считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Застрахованное лицо получает меди­цинский страховой полис, имеющий силу на всей территории страны, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет со­глашения о медицинском страховании граждан. Помимо права на обязательное и добровольное медицинское страхование, граждане Российской Федерации имеют право на: выбор медицинской страховой организации, а также медицин­ского учреждения и врача; получение медицинской помощи на территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение ме­дицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, меди­цинскому учреждению по возмещению причиненного по их вине ущерба. На­званные права распространяются на работающих граждан с момента заключе­ния с ними трудового договора.

Несколько иначе регулируется порядок медицинского страхования ино­странных граждан, находящихся в Российской Федерации.

В соответствии с Положением о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998 г.

*, медицинское страхование названной категории граждан предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, в том числе экс­тренную эвакуацию (репатриацию).

Предоставление и финансирование ме­дицинской помощи в рамках медицинского страхования осуществляется в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактиче­ски выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предус­мотрено Минимальным перечнем медицинских услуг, оказываемых в систе­ме медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, утверждаемым Министер­ством здравоохранения Российской Федерации. Российские страховые орга­низации осуществляют медицинское страхование иностранных граждан, вре­менно находящихся в Российской Федерации, на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации.

*См.: Российская газета. 1999. 29 января.

Организация и финансирование медицинской помощи названным иност­ранным гражданам, медицинское страхование которых осуществлено иностран­ной страховой организацией, имеющей лицензию на проведение страхования данного вида, или сервисной организацией, обеспечивающей организацию ме­дицинской помощи, осуществляются российской страховой организацией в объ­еме не меньшем, чем предусмотрено вышеназванным минимальным перечнем.

Названное Положение не распространяется на следующие категории иностранных граждан: а) проживающих в Российской Федерации в общей сложности более 183 дней в календарном году; б) работающих в Российской Федерации по трудовым договорам; в) находящихся в служебных команди­ровках в иностранных дипломатических представительствах, консульских учреждениях, международных организациях, аккредитованных при МИД РФ; г) пребывающих в нашу страну с официальным визитом; д) находящих­ся в нашей стране по приглашению работников иностранных дипломатичес­ких представительств, консульских учреждений и международных организа­ций, аккредитованных при МИД РФ; е) имеющих право на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с международными договора­ми Российской Федерации.

Названным Постановлением Правительства установлено правило, что ес­ли иностранное государство вводит порядок, в соответствии с которым обяза­тельным условием въезда на его территорию граждан Российской Федерации является осуществление на время их пребывания медицинского страхования, МИД РФ должно рассматривать вопрос о необходимости введения аналогич­ного условия при въезде граждан этого государства в Российскую Федерацию.

Медицинское страхование граждан государств-участников СНГ, времен­но находящихся в Российской Федерации, производится на основе междуна­родных договоров Российской Федерации с этими государствами.

Для реализации государственной политики в области обязательного ме­дицинского страхования создаются Федеральный фонд обязательного меди­цинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного ме­дицинского страхования утверждено Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г.

) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансо­вые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финан­совой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение.

Фи­нансовые средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Плательщиками страховых (платежей) в фонды обязательного медицинско­го страхования являются: организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том чис­ле предприятия с иностранными инвестициями; иные хозяйствующие субъекты, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; лица, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наем­ных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие со­юзы, а также Советы Министров республик в составе РФ, органы государствен­ного управления областей, автономных образований, местная администрация.

Тариф страховых взносов, уплачиваемых работодателями и иными пла­тельщиками, определяется законами Российской Федерации. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения производятся хозяйствующими субъектами. Платежи на страхование нерабо­тающего населения (детей, пенсионеров и других категорий) производятся органами исполнительной власти.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение страхования как экономической и правовой категории.

2. Какими отраслями права регулируются отношения по страхованию?

3. Назовите важнейшие нормативные акты, являющиеся источниками страхово­го права.

4. В чем заключается государственное регулирование страховой деятельности? Каковы функции Министерства финансов России в области страхования?

5. Какие виды страхования осуществляются в России?

6. Какова сущность обязательного социального страхования?

7. Охарактеризуйте обязательное медицинское страхование как вид страхования.

Источник: https://studopedia.ru/7_145166_osnovi-meditsinskogo-strahovaniya.html

Основы медицинского страхования и его особенности

Основы мед страхования

  1. Как определяется термин медицинского страхования?
  2. Виды заболеваний и услуг, которые поддаются такому страхованию
  3. Какие типы медицинской помощи предусмотрены в общегосударственном медицинском полисе?
  4. Услуги, которые не входят в перечень бесплатного медобслуживания по страховке

Каждый гражданин, который заботится о своем будущем, и желает обезопасить себя от несчастных случаев и опасности для жизни, должен знать основы медицинского страхования. Эта информация включает в себя различные нюансы обязательного страхового полиса граждан, которые могут потратить выплату на лечение или реабилитацию.

Как определяется термин медицинского страхования?

Медицинское страхование можно описать, как один из разделов защиты социального характера граждан. В ее основе лежит обязательная оплата медицинских услуг или услуг по восстановлению после болезни, операции и прочее.

Управляющим органом становится государство, которое контролирует нормы обязательного медицинского гражданского страхования. Выплаты, подтверждение правильности документа и согласование бесплатного лечения происходит через высшие органы власти. Именно они несут ответственность за каждого застрахованного человека.

Нужно учитывать, что в перечень медицинской помощи входят определенные, установленные законом, типы заболеваний и виды помощи пациентам. Прежде, чем обращаться за помощью к страховке, внимательно изучите те виды обслуживания в медучреждениях, которые вам полагаются по закону.

Виды заболеваний и услуг, которые поддаются такому страхованию

Чтобы получить бесплатную помощь по документу страховки, вам нужно знать, какие именно типы заболеваний должны быть учтены при составлении договора. Таким образом, вы заранее будете знать, что сможет покрыть страховка.

Итак, какие же заболевания будут лечиться бесплатно при наличии у вас обязательного медицинского полиса?

  • Инфекции любого типа.
  • Кровяные заболевания.
  • Нарушение работы желудочно-кишечного тракта и проблемы с употреблением пищи.
  • Разлады личности и проблемы с психическим равновесием.
  • Заболевание глаз.
  • Проблемы с легкими, бронхами и всей системой, которая обеспечивает дыхание.
  • Кожные заболевания и все вытекающие из этой проблемы.
  • Болезни костной и мышечной ткани, проблемы с соединительной тканью.
  • Родовой и послеродовой период, проблемы с протеканием беременности и родами, аборты и выкидыши.
  • Заболевания мочевой и половой системы, осложнения на фоне этих проблем.
  • Врожденные пороки и генетические аномалии.
  • Различные отравления, а так же травмы, несчастные случаи и другие увечья.
  • Отклонения в состоянии здоровья, которые были обнаружены в ходе обязательного медосмотра.

Какие типы медицинской помощи предусмотрены в общегосударственном медицинском полисе?

Если на момент обнаружения одного из этих заболеваний, то, согласно нормам, которые регулируют правовые основы медицинского страхования, вы имеете право на определенные услуги обязательного медицинского обслуживания со стороны специализированных учреждений.

Вы сможете бесплатно воспользоваться скорой медицинской помощью, при этом, вам будут предоставлены все необходимые меры бесплатно, учитывая ваш страховочный документ. Таким образом, вы защищены от внезапных проявлений заболевания.

Так же, это касается диагностирования заболевания, его полное лечение на амбулаторном уровне или же, по желанию пациента, на дому. Сюда входят ежедневные осмотры, процедуры и все услуги повторной диагностики. Но, опять же, бесплатные услуги по этим пунктам касаются, исключительно приведенных в дополнительном списке заболеваний.

Но, если рассматривать стационарное лечение, то здесь существует свой список заболеваний, которые подпадают под управление обязательного страхования. Сюда включают травмы, переломы, ушибы, ожоги и другие увечья, полученные в результате несчастного случая.

Если у вас на период страховки внезапно обострилось хроническое заболевание, вам стоит немедленно обратиться к врачу, предоставив полис. Вы сможете пройти лечение абсолютно бесплатно. При этом, учитывая все нормы страхового закона.

Особенно внимательно врачи следят за состоянием здоровья беременных женщин и их будущих детей.

Поэтому, если у вас возникают опасения по поводу протекания беременности, или же осложнения при родах – страховка покрывает все затраты на стационарное лечение.

Так же, если у вас открылось серьезное заболевание, которое, по мнению специалистов, требует исключительно стационарного лечения, вы сможете прибегнуть к страховке, для покрытия расходов на весь процесс пребывания в стенах медучреждения.

Услуги, которые не входят в перечень бесплатного медобслуживания по страховке

Кроме всего, вам нужно будет знать те заболевания, которые не входят в список покрываемых страховкой. Итак, за какие же услуги с вас будут взиматься денежные средства, в не зависимости от того, обладаете ли вы полисом обязательного страхования.

  • Комфорт пребывания в палате. Все, что касается дополнительных услуг на бытовом уровне для улучшения вашего пребывания в заведении медобслуживания, будет исключительно платным. Вы самостоятельно оплачиваете дополнительные средства комфорта, и они не входят в страховку.
  • Второстепенное заболевание. Если основной болезнью по вашей страховке начинают заниматься врачи, то обследование, диагностика и лечение сопутствующей – уже исключительно за ваш счет.
  • Домашнее лечение. Этот пункт не распространяется на пациентов, которые либо не имеют возможность по состоянию здоровья пребывать в больнице, либо имеют специфику заболевания такого типа, что обязательно должны находиться дома. Во всех остальных случаях полное лечение на дому полис не покрывает.
  • Лечение анонимно. Это так жене касается случаев, когда анонимность – прерогатива по закону. К примеру, СПИД и прочие заболевания, которые разрешают лечение без указания своих реальных данных. Во всех остальных вариантах за анонимности придется платить.
  • Запрещенная страховка. Если по уставу государственных гарантий, лицам запрещено получать услуги бесплатного обязательного медицинского обслуживания, то страховка аннулируется и не считается действительной.
  • Альтернативное лечение. Если данная болезнь имеет более быстрое и качественное лечение, но оно не входит в стандартный перечень услуг и процедур в страховке, то вы должны будете оплатить процесс лечения.
  • Личное пожелание. Если у пациента нет направления на стационарное лечение от поликлиники или конкретного врача, то в полис обязательного страхования это заболевание и его преодоление медикаментозным методом не входит.
  • Прививки по своей инициативе. Если гражданин обращается в медучреждение с просьбой профилактической инъекции, которая не была прописана в его амбулаторной карте, как прививка обязательного характера, то эта процедура будет платной.
  • Санатории-профилактории. Этот раздел не входит в список обязательного медицинского страхования, потому, услуга является платной даже для тех, кто обладает страховым полисом. Это не касается детей, которые должны проходить обязательное бесплатное лечение в специализированных санаториях.
  • Косметология. Любые косметические услуги, которые желают провести пациенты, считаются платными, и не входят в выплату полиса.
  • Гомеопатия. Такое лечение не касается медицинского страхования, потому, не оплачивается государством.
  • Стоматология. Протезирование зубов так же считается исключительно платной услугой. В то время, как лечение может быть оплачено страховкой только в том случае, если такой пункт предусмотрен у отдельно взятого гражданина.
  • Проблемы сексологического характера. Подобный тип проблем не подлежит оплате по страховке.

Таким образом, обращаясь в медицинские специализированные учреждения, четко понимайте, какой тип заболевания сможет покрыть ваша страховка, и какие права вы имеете согласно действующему законодательству.

Внимательно ознакомитесь с перечнем предоставлений услуг того или иного учреждения, чтобы быть уверенным, что они подлежат оплате по страховке.

При невыполнении тех или иных правил и законов, вы вправе обжаловать подобное решение больницы или отдельно взятого врача в суде.

Личное пожелание.
Если у пациента нет направления на стационарное лечение от поликлиники или конкретного врача, то в полис обязательного страхования это заболевание и его преодоление медикаментозным методом не входит.

Источник: https://dvestrahovki.ru/health/osnovyi_meditsinskogo_strahovaniya

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ

Основы мед страхования

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением положений, для которых частью 2 статьи 53 установлен иной срок вступления их в силу

Текст Федерального закона опубликован в “Российской газете” от 3 декабря 2010 г. N 274, в Собрании законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, в “Парламентской газете” от 10 декабря 2010 г. N 64

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Федеральный закон от 24 апреля 2020 г. N 147-ФЗ

Изменения вступают в силу с 5 мая 2020 г.

Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 апреля 2020 г.

Федеральный закон от 28 января 2020 г. N 3-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 февраля 2020 г.

Федеральный закон от 2 декабря 2019 г. N 399-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2020 г.

Федеральный закон от 26 июля 2019 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу с 6 августа 2019 г.

Федеральный закон от 6 февраля 2019 г. N 6-ФЗ

Изменения вступают в силу с 17 февраля 2019 г.

Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 28 ноября 2018 г. N 437-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г. и с 1 января 2021 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. N 425-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу с 10 августа 2018 г.

Федеральный закон от 27 июня 2018 г. N 164-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 июля 2018 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 493-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 473-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 472-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г., за исключением пунктов 1 – 3 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, и абзацев шестого, девятого, тринадцатого и восемнадцатого пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. N 432-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 14 декабря 2015 г. N 374-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением пунктов 1 и 2, подпунктов “а” – “г”, “е” пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2016 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 418-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2015 г., за исключением пункта 6 и подпункта “д” пункта 7 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Действие положений части 18 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 12 марта 2014 г. N 33-ФЗ

Изменения вступает в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 390-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений, вступающих в силу с 1 января 2014 г.

Положения части 12.1 статьи 50 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Положения части 17 статьи 51 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2013 г.

Федеральный закон от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 11 февраля 2013 г. N 5-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. N 213-Ф3

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в пункт 1 части 12.2 статьи 51, вступающих в силу с 1 января 2013 г.

Положения части 2 статьи 50 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 28 июля 2012 г. N 133-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. N 379-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в часть 12 статьи 50, вступающих в силу с 1 января 2012 г.

Положения части 6 статьи 26, части 6.1 статьи 50, частей 15 и 16 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 14 июня 2011 г. N 136-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Источник: https://base.garant.ru/12180688/

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Основы мед страхования

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

  • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
  • соответствие доктора уровню его квалификации;
  • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
  • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

  • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
  • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
  • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
  • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
  • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
  • работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

МестоНаименование компанииКоличество выданных полисов, %
1Росгосстрах-Медицина14,7
2МАКС-М12,5
3СОГАЗ-Мед11,8
4ВТБ МС10,8
5Альфа страхование10,1
6ВТБ-Медицина5,3
7РЕСО-МЕД4,5
8Ингосстрах-М4,3
9АСТРАМЕД МС2,5
10Спасские Ворота-М2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

  • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
  • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
  • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

  • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
  • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
  • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
  • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
  • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.