Основные принципы омс

Содержание

Как устроена система ОМС в России? Вся правда

Основные принципы омс

Отношения между участниками договора ОМС регламентирует Федеральный закон. Он же определяет права и обязанности участников, сущность их деятельности. Все эти законы подчиняются Конституции РФ.

Медицинское страхование является весомой ступенью социального страхования, предоставляя гражданам РФ право на получение бесплатных медицинских услуг.

Возможной данная программа является в связи с обеспечением ее денежными средствами из страховых фондов, деньги в которые поступают в качестве налогов от предприятий. Закон определяет всех возможных участников системы ОМС. К таковым относят:

  • застрахованных граждан;
  • страхователей;
  • федеральный фонд государства;
  • территориальные фонды.

MyStrahoi.Ru

Базовая программа ОМС

Стандартной программой ОМС является набор медицинских услуг, которые граждане России получают абсолютно бесплатно по полису в любом медицинском учреждении. В этой программе прописаны все страховые случаи, предоставляемые услуги и их стоимость.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

В базовой программе находятся следующие виды помощи:

  • паразитарные заболевания;
  • проблемы иммунной системы;
  • злокачественные опухоли;
  • глазные заболевания;
  • проблемы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • болезни пищеварительной системы.

Более того, по полису можно получить услуги гастроэнтеролога и компьютерной томографии.

К началу 2017 года программа ОМС предполагала денежный фонд в размере 1,6 триллиона рублей. В качестве помощи государства местным органам было потрачено 93 % от общего дохода. На одного гражданина выделялось около 9 тысяч рублей. В 2019 году базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС рассчитывается в размере 1,76 триллиона рублей.

Страховое свидетельство ОМС также используется для того, чтобы гражданин смог прикрепиться к лечебному учреждению, стоматологии или женской консультации. Его наличие проверяется и при оформлении ребенка в любое образовательное учреждение.

Страхователи ОМС

Законодательно установлено, что в качестве страховщиков могут выступать:

  • органы местной власти;
  • органы самоуправления;
  • любые юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы и адвокаты;
  • физические лица с наемными сотрудниками.

Исполнительные власти Российской Федерации законодательно являются страхователями для неработающих граждан и несут за это ответственность.

Страховщики ОМС

В качестве страховщика ОМС выступает Федеральный фонд, в рамках осуществления базовой стандартной программы.

Федеральный фонд – некоммерческая, созданная государством, организация, подчиненная Федеральному закону для реализации мер в сфере обязательного медицинского страхования.

MyStrahoi.ru

Страховые лечебные учреждения

Страховые лечебные организации составляют договор со страхователем и обязуются оказывать услуги ОМС по всем установленным в соглашении правилам.

Самыми крупными такими учреждениями являются Макс-М, Согаз-Мед, Росно-МС, Росгосстрах.

Соглашение

С 2011 года в России унифицирован обязательный формат составления договора об обязательном медицинском страховании. Сейчас сертификат выглядит как пластиковая карточка с неограниченным сроком действия.

Использовать сертификат старого образца не запрещается, но такое соглашение будет действовать не более 1 года. Дата окончания действия соглашения указана на его обратной стороне.

Куда идти, чтобы получить ОМС?

Если гражданин впервые самостоятельно получает свидетельство ОМС, то ему следует выбрать страховую компанию. Сперва он получает временный сертификат.

Персональный документ о получении медицинского страхования можно будет получить спустя месяц после подачи заявления. Современная страховка ОМС не имеет срока годности, поэтому продлевать ее не нужно.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Получение ОМС с помощью госуслуг

Портал Госуслуги предоставляет возможность гражданам получить услуги бесплатного медицинского страхования. В таком случае, страховой полис является исключительно виртуальным.

Для того, чтобы подтвердить его наличие, гражданин должен предоставить свой паспорт.

MyStrahoi.ru

Если вы потеряли свидетельство о страховании

При потере полиса ОМС его можно либо восстановить, либо заменить на новый.

В первом случае, гражданин должен обратиться в то страховое медицинское учреждение, в котором он и получил свидетельство.

Организация обязана выдать дубликат утерянной карточки.
Если восстанавливать старый полис не хочется, то можно обратиться в другое страховое учреждение. Там гражданин пройдет процедуру оформления документов и получит новый полис.

Страховщик, в таком случае, будет изменен. Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года или чаще, если меняется место жительства.

Заявление подается до 1 ноября текущего года. Процедура и срок оформления полиса ОМС в обоих случаях не меняется.

Права страхователей

Страхователи имеют законное право на:

  • участие во всех степенях ОМС;
  • самостоятельный выбор страхового медицинского мероприятия;
  • контроль выполнения условий договора.

Частные клиники, наравне с муниципальными, также включены в систему ОМС с 2010 года. Проверить вхождение определенной клиники в базовую или территориальную программу можно, обратившись в ОМС аутсорсинг.

На этом сайте каждый гражданин может прочитать отзывы о работе конкретного учреждения и выбрать именно то, которое покажется ему более надежным.

Обязанности страхователей

Задачи страхователей ОМС заключаются в следующем:

  • прохождение регистрации в территориальном образовании;
  • заключение соглашения на медицинское страхование по полису ОМС;
  • предоставление информации о состоянии здоровья;
  • выплаты страховых взносов;
  • избежание неблагоприятных факторов, вредящих здоровью.

Вышеуказанные обязанности задокументированы на законодательном уровне.

MyStrahoi.ru

За что несет ответственность страхователь?

Страхователь – это физическое или юридическое лицо, которое заключило договор со страховщиком или же является страхователем в связи с законом.

При несоблюдении предписанных норм страхователь несет за это ответственность, и наказывается в связи с законодательными актами.

За что несут ответственность медицинские учреждения?

Медицинские предприятия обязаны обеспечивать качественное предоставление медицинских услуг по ОМС и соблюдение всех условий договора.

Контроль над этим осуществляют органы территориальных образований. Нарушения наказываются штрафами, размеры которых зафиксированы в законодательных актах.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Как осуществляется контроль?

Государство требует наличие контроля над качеством предоставления и оказания лечебных услуг медицинскими учреждениями.

Некоторые страховые агентства имеют особые отделы для проведения исследования и корректировки качества работы, а также для защиты прав страхователей.

Главными причинами, для начала расследования и надзора, являются оставленные отзывы на портале ОМС аутсорсинг партнер.

Оформление полиса

Некоторые компании, например, Росно-МС и Ингосстрах, предлагают своим клиентам получить страхование онлайн, чтобы не тратить время на посещение пунктов ОМС. Сам процесс оформления происходит с помощью интернета, а вот забирать пластиковое свидетельство придется на месте, то есть в офисе страховой компании.

После подачи документов в личном кабинете на онлайн-ресурсе будет доступна ссылка на скачивание временного свидетельства. Подготовка и оформление полиса занимает около месяца.

Страховая компания обязательно уведомляет о том, что свидетельство готово. Забрать его можно в пункте выдачи полисов или в МФЦ (все зависит от того, какое место вы укажите при подаче заявления).   Для получения карточки страхования, необходимо иметь при себе:

  • гражданский паспорт, пенсионное свидетельство;
  • свидетельство о рождении (если ребенку нет 14);
  • свидетельство регистрации на территории РФ (для иностранных граждан);
  • документ из миграционного отдела (для беженцев).

Список лучших компаний, работающих по ОМС

На территории РФ работают примерно 270 страховых учреждений. Ниже перечислены самые надежные из них.

MyStrahoi.ru

Основными критериями для оценивания и составления данного топа является присутствие на сайтах предприятий следующей информации:

  • полнота и целостность информации об услугах предприятия;
  • место выдачи страхового свидетельства;
  • нормативно-правовые акты и установленный порядок получения страховой карточки;
  • права и обязанности сторон.

Только после того, как вышеперечисленные пункты будут обсуждены, гражданин может приступать к составлению соглашения. Прочитать отзывы о конкретной компании можно, воспользовавшись сайтом ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд ОМС

Бюджетный акт страны и Федеральный закон строго регламентируют поступление средств в страховые фонды. Основными задачами фонда являются:

  • установление контроля над качеством работы территориальных образований ОМС;
  • осуществление финансовых программ;
  • контроль над их исполнением.

8 800 350-84-13 добавочный 723– телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/kak-ustroena-sistema-oms-v-rossii-vsia-pravda-5da436c20ce57b7193c2853d

Основные принципы осуществления ОМС

Основные принципы омс

Знание основ функционирования ОМС помогает получать помощь бесплатно при наступлении страхового случая. Это закреплено в Конституции, которая гарантирует оказание помощи каждому, кто нуждается в медицинских услугах в порядке, установленном законодательством.

Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ

Экономически реализация деятельности страхования зависит от его разновидности: добровольное или обязательное.

При добровольном страховании (ДМС) напрямую выделяются средства из фонда, так как компания самостоятельно продает страховые услуги. Такую деятельность могут вести только фирмы с соответствующей лицензией Центробанка.

Фонд начисляется из внесенных перечислений страхователей, а также пополняется благодаря ведению другой не запрещенной деятельности, например, при помощи инвестиций.

ОМС же работает за счет социальных гарантий, подкрепляемых государством.

Формирование бюджетов ФФОМС и региональных отделений закрепляется ст. 26 ФЗ №326.

Правовые основы полностью регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Более подробно о добровольном и обязательном страховании можно прочесть здесь.

Основные принципы медицинского страхования

Описание принципов работы обязательного страхования регулируется статьей 4.

Это отличает ОМС от ДМС, так как в последнем принципы организации зависят от устава страховой компании. Она может добавлять собственные правила функционирования, исходя из своей внутренней политики.  

Подробнее о различиях между ОМС и ДМС можно узнать здесь.

Цели и задачи

Главной же целью страхования считается обеспечение гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это реализуется с помощью средств фонда, а также через финансирование мероприятий, направленных на профилактику заболеваний среди определенных групп населения.

Виды медицинского страхования в России

Страхование дает гарантию бесплатного предоставления определенных услуг при возникновении проблем со здоровьем. Гражданин может заключать соответствующий договор с разными организациями.

Исходя из выбранного учреждения, виды мед. страхования называются обязательными или добровольными.

Их основа сильно отличается друг от друга, так как в одном случая все осуществляется бесплатно, в другом строится на коммерции.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования строятся на государственных гарантиях. Они заключаются в одинаковых гарантированных возможностях получения медицинской помощи, которая предоставляется всем застрахованным.  

Добровольная страховка является дополнительной возможностью получения медицинской помощи. Она финансируется через личные взносы граждан или работодателя. При этом ДМС не занимается страхованием здоровья, оно рассчитано на возмещение расходов, понесенных в результате лечения.

ДМС также разделяется на индивидуальное – учитывается состояние здоровья и заболевание конкретного человека, и коллективное – в расчет берется риск развития заболевания у определенной категории людей.

Добровольное страхование схоже с ОМС по социальным целям – обеспечение гарантий по предоставлению медицинской помощи. Однако эта цель достигается разными способами.

 

Принципы ОМС гарантируют покрытие всех страховых рисков, в то время как ДМС захватывает только определенные.

Что собой представляет обязательное страхование

Предоставляемые услуги реализуется через стандартную программу или корректируются с учетом региональной специфики.  

Сущность и особенности

Основы медицинского страхования имеют ряд особенностей, связанных с функционированием системы.

Сущностью ОМС можно назвать социальное обеспечение медицинских потребностей граждан, которое гарантируется государством. Благодаря им любой человек, нуждающийся в оказании квалифицированной помощи, может получить ее независимо от своего социального и экономического статуса.

Добровольное медицинское страхование

Основа этой разновидности страховки строится на сборе и перераспределении взносов.

Полис, предоставляемый в рамках программы ДМС, позволяет уберечь от расходов, связанных с медицинскими услугами, не входящими в стандартную или территориальную программу страхования.

Застрахованный имеет право на получение помощи в учреждениях, установленных договором. Страховая компания договаривается с определенными клиниками, куда может обратиться гражданин в случае проблем со здоровьем.

Основные принципы ДМС

Медицинское страхование позволяет обеспечить гражданам гарантию помощи в случае возникновения проблем со здоровьем. Знание принципов работы страховки поможет сохранить средства, даст возможность использовать полис с наибольшей выгодой и покажет все возможности для его применения.

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/printsipy-oms.html

Принципы организации ОМС

Основные принципы омс

Базовыми принципами организации ОМС признаны:

  • обеспечение за счет средств ОМС гарантий безвозмездного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового события в пределах территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
  • устойчивое состояние финансовой системы ОМС;
  • обязательность оплаты страховых взносов на ОМС страхователями в объемах, которые установлены федеральным законодательством;
  • гарантия государства по соблюдению прав застрахованных лиц на выполнение обязательств по ОМС в пределах базовой программы ОМС вне зависимости от материального положения страховщика;
  • формирование условий для обеспечения надлежащего качества и доступности медпомощи, которая оказывается в границах программ ОМС;
  • паритетность представительств субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления медицинского обязательного страхования.

Правовые и экономические принципы ОМС

В базисе ОМС проложены следующие базовые правовые и экономические принципы.

Все граждане РФ вне зависимости от возраста, пола, места жительства, состояния здоровья, уровня личного дохода обладают правом бесплатного получения медицинских услуг, которые включены в программу государства по ОМС. Нормы, которые касаются ОМС, распространены на все взрослое население с момента заключения с ними трудового договора, а также на детей.

Гарантия бесплатной помощи медицинского характера обеспечивается институтами государства. Средства обязательного медицинского страхования – это собственность правительства РФ.

Для осуществления политики государства в сфере ОМС образованы территориальные и федеральный фонды ОМС, являющиеся некоммерческими учреждениями, осуществляющими кредитно-финансовые операции по управлению средствами ОМС.

Все граждане, которые участвуют в системе медицинского обязательного страхования, обладают равными правами на получение медпомощи за счет средств медицинского обязательного страхования. Взносы и платежи по страхованию отчисляются всеми гражданами, которые участвуют в ОМС, но перечисление материальных ресурсов реализуется лишь в случае обращения за медицинской помощью.

Объем и перечень предоставляемых услуг не находятся в зависимости от размера взносов на ОМС. Граждане с разным уровнем дохода и, соответственно, с разным объемом начислений на заработную плату обладают одинаковыми правами на обретение медицинских услуг, которые входят в программу медицинского обязательного страхования (принцип «состоятельный платит за нищего»).

Меж разными участниками системы ОМС строятся договорные отношения при активнейшем контроле и участии государства в лице его органов.

Замечание 1

Важнейшим принципом обязательного медицинского страхования является активнейшая роль государства, определяющего правила игры, контролирующего их соблюдение, а также принимающего материальное участие в деятельности всей системы обязательного медицинского страхования.

Главными задачами ФСС, в соответствии с принципами, являются:

  • материальное обеспечение учрежденных законодательством России прав граждан на медпомощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, которые предусмотрены российским законодательством.
  • гарантии финансовой устойчивости системы ОМС и формирование условий для уравнивания качества и величины медицинской помощи, которая предоставляется гражданам на всей российской территории в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования.
  • сбор и накопление денежных средств Федерального фонда страхования с целью обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Основные функции ФСС согласно принципам

Базовыми функциями ФСС признаются:

  1. исполнение уравнивания материальных условий деятельности территориальных фондов ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
  2. выработка предложений по объему взносов на обязательное медицинское страхование;
  3. исполнение согласно установленному порядку сбора и накопления денежных средств Федерального страхового фонда;
  4. отделение в учрежденном законом порядке средств территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на возвратной и безвозвратной основе, для реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования;
  5. исполнение вместе с территориальными фондами ОМС и органами ИФНС России контроля над полным и своевременным отчислением взносов по страхованию (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
  6. исполнение вместе с территориальными фондами ОМС контроля над рациональным пользованием финансовыми средствами в системе ОМС, в том числе посредством произведения соответственных и целевых проверок;
  7. исполнение в границах собственной компетенции методико-организационной деятельности по обеспечению деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. внесение предложений в развитие законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС;
  9. участие граждан в выработке базовой программы ОМС;
  10. исполнение анализа и сбора информации, в том числе о финансовых инструментах системы ОМС, и предоставление соответственных материалов Правительству России;
  11. организация подготовки специалистов для функционирования системы обязательного медицинского страхования;
  12. обобщение и изучение практики применения нормативно-правовых актов по вопросам ОМС;
  13. организация исследовательских и научных работ в сфере ОМС;
  14. участие в сотрудничестве международного масштаба по вопросам обязательного медицинского страхования;
  15. ежегодно в учрежденном порядке предоставление в Правительство России проектов федеральных законов по утверждению бюджета Федерального страхового фонда на соответственный год.

Источник: https://spravochnick.ru/strahovanie/principy_organizacii_oms/

Медицинское страхование: цели и задачи реформы ОМС

Основные принципы омс

Знаем ли мы, что такое сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья? В чем сходства и различия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)?
Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Федерального закона от 29.

11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – Закон N 326-ФЗ). Закон действует с 1 января 2011 г. (за исключением отдельных положений). Но жизнь показывает, что и граждане, и организации еще мало знают об изменениях в этой сфере.

А знать о новшествах необходимо, так как теперь мы сами в заявительном порядке вправе выбрать:

  • поликлинику и даже врача, которые нас будут лечить;
  • страховую медицинскую компанию, которая учтет нас в перечне застрахованных лиц, выдаст полис ОМС нового образца, будет осуществлять экспертизу оказанных медицинских услуг и пр.

Закон N 326-ФЗ повлек за собой внесение изменений в налоговое законодательство, касающихся деятельности страховых медицинских организаций. Сказался он на тарифах уплаты страховых взносов в фонды ОМС, которые изменятся в 2012 году.

Интересно будет вспомнить и о том, что Налоговый кодекс РФ предоставляет возможность получения социального вычета по договорам ДМС, а также по расходам на приобретение лекарств, на оплату медицинских услуг.
Но прежде чем детально говорить о новациях в ОМС и возможностях ДМС, касающихся медицинского страхования и медицинских расходов, скажем несколько слов о предыстории появления нового закона.

Цели реформы ОМС

Медицинское страхование как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья уходит корнями вглубь веков. Недобросовестных лекарей (а то и просто мошенников), медиков, не располагающих требуемой квалификацией и знаниями, лишали права заниматься врачебной практикой и применяли другие суровые наказания.

До принятия Закона N 326-ФЗ правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации были установлены Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Этим Законом права выбора страховой медицинской организации были одновременно закреплены за страхователем и гражданином, что фактически устраняло граждан от участия в таком выборе.

За работающих граждан такой выбор делали работодатели, а за неработающих – региональные и местные органы власти.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространялись на работающих граждан с момента заключения с ними трудовых договоров. Согласно Закону N 1499-1 страхователь был обязан:

  • заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;
  • вносить страховые взносы в порядке, установленном этим Законом и договором медицинского страхования.

Оформлением полисов ОМС в большинстве случаев занимались кадровые работники или другие сотрудники, назначенные приказом руководителя. При прекращении трудовых отношений работник обязан был сдать выданный ему страховой медицинский полис.

Обязательное страхование неработающего населения законодательством возлагалось на муниципальные власти. Как правило, платежи на ОМС в этом случае должны были осуществляться за счет средств местных бюджетов, а расходы на указанные цели предусматривались в бюджетах субъектов РФ.

Но конкретные требования к размеру страховых взносов на ОМС неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ прежним законодательством предусмотрены не были.

Это приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, снижало доступность, качество и объем медицинской помощи, оказываемой гражданам в различных регионах.

Отсутствовали и требования об оплате медицинских услуг в сфере ОМС по полному тарифу.

Прежде тариф на медицинскую помощь по базовой программе ОМС включал лишь расходы на оплату труда с обязательными отчислениями, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и прочие расходы.

Например, на 2010 год подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы за счет средств ОМС был установлен в сумме 4059,6 руб. (Информация из доклада Минздравсоцразвития России “О реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году” (далее – доклад Минздравсоцразвития)).

Рассмотрим подушевые показатели финансового обеспечения программы за счет различных источников. Так, в отчетном году показатель подушевого финансового обеспечения программы в целом (включая средства федерального бюджета) составил 10 141,8 руб. и за период с 2008 по 2010 год в текущих ценах увеличился на 21,5%.

Тем не менее такой тариф являлся, мягко говоря, неполным, а точнее – минимальным. Это приводило к ограничению участия частных медицинских организаций в системе ОМС, не давало возможности гражданам свободно выбрать медицинское учреждение вне зависимости от формы собственности.

Не был четко определен и правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) как субъектов системы ОМС.

В прежнем Законе не было положений о единой базе данных застрахованных лиц в Российской Федерации. Это, в свою очередь, создавало трудности в предоставлении медицинской помощи за пределами региона, в котором был застрахован гражданин.

Отсутствовали нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи.

В целом структура управления системой ОМС была несовершенна.

Закон N 326-ФЗ призван устранить перечисленные прорехи в законодательстве, усовершенствовать законодательное регулирование правоотношений в системе ОМС.

Центром системы ОМС законодатель определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. А в обязанности государства входит признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).

К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством.

При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст.

41 Конституции РФ).

Основные положения Закона N 326-ФЗ соответствуют Федеральному закону от 16.07.1999 N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования” (далее – Закон N 165-ФЗ).

Закон N 326-ФЗ определяет:

  • правовые основы ОМС и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);
  • полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере ОМС (ст. 5 – 8);
  • субъекты и участников ОМС (ст. 9 – 15);
  • права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 – 20).

Отдельные главы Закона посвящены:

  • финансовому обеспечению ОМС (источникам формирования средств ОМС) (гл. 5);
  • правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);
  • видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ ОМС (гл. 7);
  • вопросам договорных отношений в сфере ОМС (гл. 8).

Закон N 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС.

Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определены порядок и механизм их проведения.

Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).

Закон N 326-ФЗ (гл. 10) предусматривает условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС. В его основу положено ведение персонифицированного учета.

Персонифицированный учет предполагает:

  • введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;
  • ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;
  • персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
  • обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС.

Особенностью реализации положений Закона N 326-ФЗ в 2011 – 2012 годах является финансовое обеспечение за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Средства, направляемые на модернизацию регионального здравоохранения, будут использоваться на следующие цели:

  • укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, обеспечивающее завершение строительства ранее начатых объектов (с готовностью на 1 января 2011 г. не менее 80% фактических затрат от сметной стоимости строительства), а также текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных медицинских учреждений;
  • внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования, в том числе в составе универсальной электронной карты гражданина Российской Федерации;
  • внедрение телекоммуникационных систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
  • подготовка к внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Эти положения программы модернизации установлены ст. 50 Закона N 326-ФЗ.

А теперь обо всем по порядку.

Основные принципы ОМС

Основные принципы осуществления ОМС, закрепленные в Законе N 326-ФЗ (ст. 4), являются составной частью обязательного социального страхования.

Во-первых, это всеобщий характер ОМС, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программы ОМС. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже.

А пока сошлемся на общие определения.

Базовая программа ОМС – это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.

Территориальная же программа гарантирует бесплатное оказание медпомощи на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным программам устанавливаются базовой программой.

Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по ОМС в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью Законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

В-третьих, закреплена автономность финансовой системы ОМС. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.

С 2012 года четко разделяются полномочия Российской Федерации и регионов в сфере ОМС.

Как и прежде, на государственном уровне будут устанавливаться:

  • круг лиц, подлежащих ОМС;
  • размер тарифов страховых взносов на ОМС и порядок их взимания;
  • ответственность субъектов и участников ОМС за нарушение законодательства об обязательном медстраховании;
  • система защиты прав застрахованных лиц.

Государство будет разрабатывать и утверждать базовую программу ОМС и единые требования к территориальным программам.

Законодатель уполномочил федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

А что же регионы? За что они отвечают? Вопрос не праздный, так как в основном мы пользуемся медицинскими услугами на местах.

Набор полномочий субъектов РФ включает в себя:

  • утверждение территориальных программ ОМС и реализацию базовой программы ОМС на территориях регионов. Базовые программы реализуются в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС территориальным фондам;

Источник: http://www.strahyi.ru/material/medicinskoe-strahovanie-celi-zadachi-oms

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.