Определение страховой медицины

Глава I. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

Определение страховой медицины

Медицинское страхование – форма социальнойзащиты интересов населения в охранездоровья, имеющее своей целью гарантироватьгражданам при возникновении страховогослучая получение медицинской помощиза счет накопленных средств и финансироватьпрофилактические мероприятия. Приплатной медицине данный вид страхованияявляется инструментом для покрытиярасходов на медицинскую помощь, прибесплатной медицине – это дополнительныйисточник финансирования медицинскихзатрат.

При медицинском страховании интересомзастрахованного выступает возможностькомпенсации затрат на медицинскоеобслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платнымздравоохранением медицинское страхованиеполучило широкое распространение.Основная его цель – максимальнаядоступность медицинских услуг дляширокого круга населения и по возможности,полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинскоестрахование покрывает две группы рисков,возникающих в связи с заболеванием:

·  затраты на медицинские услуги повосстановлению здоровья, реабилитациии уходу;

·  потерю трудового дохода, вызванногоневозможностью осуществленияпрофессиональной деятельности, как вовремя заболевания, так и после него принаступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат являетсястрахованием ущерба и защищает состояниеклиента от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной организацииздравоохранения, основными причинамиперехода к страховой медицине являются:

·  недостаточность финансированияздравоохранения;

·  увеличение обращаемости замедицинской помощью (до 60%) при “бесплатном”здравоохранении;

·  возрастание объема и стоимостимедицинских услуг параллельно ростучисла врачей;

·  дефицит квалифицированноймедицинской помощи;

·  расцвет “теневой” экономикив медицине;

·  сверхцентрализация и монополизацияфинансирования и управленияздравоохранением.

Как всякая система, страховая медицинадолжна быть основана на определенныхпринципах. К важнейшим следует отнестиследующие из них:

1.  Медицинскому страхованию подлежитвсе население: работающие и неработающие.Охват застрахованных должен бытьвсесторонним и универсальным, включающимпрофилактику, лечение, реабилитацию.

2.  Всем застрахованным по даннойпрограмме должна быть обеспечена равнаямедицинская помощь самого высокогоуровня.

Это означает, что каждый видмедицинской помощи должен быть оказанна основании медико-экономическихстандартов, включающих определенныйобъем и качество медицинских услуг.

Все, что выходит за рамки программы,должно дополнительно оплачиватьсясамим пациентом при предварительномего уведомлении.

3.  Страховая медицина основана навысокоэффективных, проверенныхмедицинских технологиях. Известно, чточем лучше оборудование, тем лучшекачество лечения, а значит короче срокпребывания в стационаре, выше эффективность.

4.  Система обязательного медицинскогострахования базируется на безвозвратнойоснове. Застрахованный и имеющийстраховой полис гражданин имеет правополучить медицинскую помощь на любойтерритории страны, независимо от местапроживания, а также выбора лечебногоучреждения и лечащего врача (в пределахлечебных учреждений, с которыми страховаякомпания заключила договор).

5.  Каждый гражданин имеет право надобровольное медицинское страхование,на те медицинские услуги, которые выходятза пределы установленного минимума.

6.  Страховая медицина — это медицина,не признающая дефицитов. Больномугарантируется предоставлениевысококвалифицированной медицинскойпомощи. Всегда должен быть свободныйнеобходимый медицинский персонал,лекарства, иначе сам принцип вступаетв противоречие.

7.  Страховая медицина требует высокоймедицинской культуры и профессионализма.Каждый врач должен пройти лицензированиеи получить разрешение на определенныйвид деятельности.

8.  Страховая медицина — это не добычафинансов, это вклад финансов вздравоохранение, это изменение менталитетамедицинского персонала, пациентов. Напервых этапах развития — это способполучения дополнительных денег.

Услуги по страхованию в России развиваютсяпоступательными темпами. Большинствороссиян уже знают, что такое обязательноемедицинское страхование (ОМС), и дажеявляются владельцами полиса. При этомдалеко не все располагают полнойинформацией о добровольном медицинскомстраховании и его преимуществах. Обаэти вида при кажущемся сходстве имеютмассу различий (см. Приложение 5).

Обязательное медицинское страхование– это гарантированный государствомкомплекс мер материального обеспеченияграждан и членов их семей при болезни,потере трудоспособности, в старости;охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхованиепроводится на базе договора, порядокзаключения которого и общие условияустанавливаются страховой компаниейсамостоятельно, – но в рамках положенийЗакона «О страховании». Следует иметьв виду, что отдельные нюансы договорову различных страховщиков могут бытьразными.

Правовой базой охраны здоровья населенияи медицинского страхованиявРоссии является, в первую очередь,Конституция РФ, декларирующая правокаждого гражданина на медицинскуюпомощь (статья 41). Помимо этого существуетряд законов, направленных на охрануздоровья населения, а именно:

·  Закон о медицинском страхованииграждан в РФ, принятый в 1991 году (сдополнениями в 1993 году);

·  Закон о психиатрической помощинаселению и правах граждан при еепроведении (1992 год);

·  Основы законодательства об охранездоровья населения (1993 год);

·  О мерах по предупреждениюраспространения заболеваний, вызванныхВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует ипринятый в 1995 году Указ ПрезидентаРоссии «О гарантиях прав на охрануздоровья при распространении рекламы».

Источник: https://studfile.net/preview/2044459/page:2/

Страховая медицина — Медицинская энциклопедия

Определение страховой медицины

Страхова́я медицина

Система мероприятий по формированию страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг участников страховых программ, делающих страховые взносы.

Из истории страховой медицины в России. Первые шаги С. м. в России делала с эпизодических попыток организации рабочих, больничных касс в 60-х гг. 19 в. (г. г. Николаев, Рига и др.) с правительственных постановлений (1866 г. и др.

), обязывающих предпринимателей за свой счет содержать лечебницы для рабочих, выплачивать (ограниченные по размерам и срокам) пособия в случае острых заболеваний, несчастных случаев и т.д. в некоторых отраслях промышленности. Однако С. м. фактически начала существовать с 1912 г.

В результате деятельности правительственной комиссии был разработай и в 1912 г. принят закон о страховании. Та же комиссия предложила законопроект о «сберегательных кассах обеспечения».

Закон, однако, носил ограниченный характер, страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежала 1/6 часть рабочих, страхование не охватывало такие регионы, как Сибирь и Кавказ, 60% расходов по страхованию вынуждены были оплачивать рабочие.

Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий, организация медицинской помощи их обязанностью не являлась. За счет предпринимателей предусматривалась лишь организация первой помощи и амбулаторного лечения при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

В ноябре 1917 г. был принят декрет СНК о бесплатной передаче больничным кассам лечебных учреждений предприятий; учреждения, принадлежавшие предпринимателям, передавались кассам бесплатно или же предприниматели вносили средства на их организацию. Медицинская помощь оказывалась не только рабочим, но и членам их семей.

Преобразованные больничные кассы стали превращаться в новые демократические учреждения, их средства формировались за счет предпринимателей, рабочие никаких взносов не платили. Во многих крупных больничных кассах создавались медицинские отделы, руководившие учреждениями, перешедшими в собственность касс.

Начали создаваться объединенные больничные кассы и их союзы. Первый Всероссийский съезд медико-санитарных отделов в июне 1918 г. в своей резолюции отметил, что при распространении страхования на все слои трудящихся со временем должно произойти организационное слияние государственной и страховой медицины.

Однако руководители Наркомздрава, образованного в июле 1918 г., пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин — «страховой» и «советской». В феврале 1919 г.

было принято постановление Совнаркома «О переходе всей лечебной части бывших больничных касс в ведение Наркомздрава», а затем и о ликвидации больничных касс.

В период новой экономической политики многоукладность хозяйства, введение социального страхования всех лиц, занятых по найму, определили необходимость возвращения к элементам страховой медицины. Постановлениями 1921—1923 гг.

были определены взносы работодателей по отдельным видам страхования. Устанавливались взносы: на временную нетрудоспособность и другие виды обеспечения, на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу, на лечебную помощь.

Установленные размеры страховых взносов были недостаточны для развития здравоохранения и представлялись лишь как дополнение государственным ассигнованиям.

Устанавливался страховой тариф трех видов: нормальный, временный и льготный (последними пользовались в основном государственные предприятия).

Размер взноса по нормальному тарифу зависел от опасности производства: чем предприятие, учреждение или хозяйство опасней и вредней для здоровья занятых в нем по найму рабочих и служащих, тем выше взнос, и наоборот, чем оно менее вредно и опасно, тем ниже взнос.

Поступающие во всесоюзный фонд отчисления от взносов передавались центральными органами социального страхования Наркомздраву. Остальные средства расходовались на местном и губернском уровне.

Таким образом, страховая медицина на данном этапе была составной частью единой системы здравоохранения, позволявшей использовать дополнительные источники его финансирования — страховые фонды, формирующиеся за счет взносов работодателей.

Медицинское страхование в зарубежных странах

В зарубежных странах существуют два вида медицинского страхования — частное и социальное. Первому виду соответствует добровольный порядок участия в страховых программах, второму — обязательный, регулируемый законом.

Частное страхование — это разновидность оказания платной медпомощи. В целях облегчения бремени единовременных затрат население покупает полисы частного медицинского страхования. Эти средства аккумулируются в особых фондах, держателями и распорядителями которых являются частные страховые компании.

Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую застрахованным. При частном страховании от размера взноса зависит объем финансирования в момент получения медицинской помощи: более дорогой страховке соответствует больший объем вознаграждения.

Лица с плохим состоянием здоровья и высокой вероятностью заболеваний обычно страхуются на большую сумму и могут рассчитывать на оплату более значительных счетов за лечение. Именно зависимость объема медицинской помощи от размера взноса, т.е. от платежеспособности человека, отличает частное страхование от социального.

В первом случае каждый платит за себя, во втором действует принцип общественной солидарности: здоровый платит за больного, молодой за старика, богатый за бедного. Частное страхование, в свою очередь, может быть индивидуальным и коллективным.

При коллективном страховании страховые полисы приобретаются совместно предприятиями и работниками по установленным условиями коллективного договора ставкам. Аккумулируемый таким образом фонд расходуется на финансирование медицинской помощи только работников данного предприятия.

В отличие от частных страховых фондов социальное страхование обслуживает интересы более значительных групп населения в пределах территории, отрасли, групп предприятий и т.д. Этот вид страхования обычно предполагает перераспределение дохода в пользу относительно бедных отраслей и предприятий.

Фонды социального страхования формируются на трехсторонней основе — посредством целевых взносов предпринимателей, работников, а также субсидий государства из общих бюджетных поступлений.

В Японии, например, общий взнос предпринимателей и работников составляет 8,4% от фонда заработной платы, в ФРГ — 12, в Бельгии — 8,6, Австрии — 10,1, Франции — 19%, причем финансовое участие предпринимателей в большинстве стран превалирует.

Во Франции, например, они уплачивают 12,5%, а рабочие и служащие — 6,5. Взносы носят обязательный характер для всех получателей доходов, но, как правило, они не взимаются с пенсионеров и лиц с низкими доходами.

В большинстве стран, имеющих систему социального страхования, действует принцип «участия в издержках»: определенная часть медицинской помощи в момент ее получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование страховых фондов).

Борьба трудящихся за свои права заставляет предпринимателей и правительства расширять свое участие в создании страховых фондов. Одновременно растут взносы и самих работников. В ФРГ совместные взносы предпринимателей и работников выросли с 8,1% от фонда заработной платы в 1971 г.

до 12% в 1989 г., причем ставки взносов повышались почти ежегодно. Во Франции этот показатель вырос с 15,7% до 19%, в Японии с 7 до 8,4%. Тенденция к повышению целевых налогов носит универсальный характер.

Общество платит все более высокую цену за удовлетворение потребности в охране здоровья.

В ряде стран на принципе социального страхования основано финансирование здравоохранения. Взносы в фонды социального страхования являются разновидностью налогов. Аккумулируемые фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов. Правительства осуществляют общее управление отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.

Формирование фондов финансирования здравоохранения по страховому принципу имеет свои преимущества по сравнению с традиционным бюджетным финансированием.

Прежде всего это целевое финансирование: трехсторонние взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды медицины, обеспечивая участникам страховых программ твердую гарантию возвратности этих средств. Утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность и анонимность.

Здравоохранение в относительно меньшей степени конкурирует с другими статьями государственного бюджета, поэтому снижается вероятность того, что медицинские программы станут жертвой изменения бюджетных приоритетов.

Второй аспект страховой медицины — это преимущественно децентрализованный характер финансирования. Не менее, чем возвратность средств, он способствует укреплению ресурсной базы отрасли. Системы медицинского страхования складываются из большого числа программ, имеющих свою собственную финансовую базу.

В ФРГ, например, функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на страховые кассы. Около половины застрахованных являются членами касс по месту жительства. Рабочие крупных предприятий страхуются в кассах по месту работы. Основная часть служащих (85%) имеют свои страховые фонды. Все страховые фонды предусматривают приблизительно одинаковые базовые льготы застрахованным.

Дополнительные льготы различаются в зависимости от финансового положения касс. Те из них, которые охватывают служащих, чаще всего имеют более высокий размер предоставляемых льгот, ибо абсолютный размер взносов (при тех же ставках отчислений от заработной платы) оказывается выше, чем в кассах по месту жительства и на предприятиях.

Дополнительные льготы чаще всего охватывают вспомогательные виды лечебно-профилактической помощи и обслуживания, в частности ряд касс обеспечивает более длительные дежурства сиделок на дому, лучшие условия для долечивания в домах сестринского ухода и санаториях, оплачивают палаты повышенной комфортности, транспортировку больных на большие расстояния и проч.

На дополнительно собранные средства можно организовать новое отделение в местной больнице, купить дорогостоящую технику, укрепить патронажную службу, расширить медико-социальную помощь и т.п.

В ряде стран действует меньшее число страховых программ, но принцип децентрализации формирования фондов носит универсальный характер.

В Японии, например, действует 9 программ социального страхования, охватывающие около 95% населения.

Страховые общества имеют право устанавливать ставки взносов по своему усмотрению в пределах, утверждаемых министерством здравоохранения. Степень автономии фондов здесь заметно ниже, чем в ФРГ.

Децентрализация страховых фондов базируется на мощной финансовой базе территориальных органов управления Основная часть налоговых изъятий остается на местах и служит источником финансирования различных местных программ.

Центральные органы власти лишь добавляют средства к территориальным фондам, используя при этом механизм общих и целевых субсидий.

С его помощью центральные власти могут активно влиять на решения территориальных органов, они служат средством реализации столь важного для охраны здоровья централизованного начала.

Важнейшая характеристика страховой медицины — контрактный принцип распределения фондов.

В отличие от государственных органов управления распорядители фондов не обязаны содержать всю сеть государственных медицинских учреждений и имеют право заключать договоры только с лучшими медиками, способными обеспечить больший объем медицинской помощи, более высокого качества. Тем самым отсекаются нежизнеспособные звенья, создаются условия для повышения конечного эффекта здравоохранения.

Для страховой медицины характерны два основных подхода к организации медицинской помощи — создание собственной сети медицинских учреждений или заключение контрактов с действующей сетью.

Медики больше заинтересованы во второй форме, ибо она обеспечивает им большую свободу.

В этом случае врачебные ассоциации ведут переговоры со страховыми организациями в отношении условий и размеров оплаты труда.

Главные методы оплаты труда в первичной медицинской помощи в рамках страховых программ — гонорары за каждую услугу, в зависимости от числа свободно зарегистрированных у врача пациентов. В больничном секторе также используются разные методы фиксированных бюджетов, оплаты по клинико-диагностическим группам, в расчете на средний день пребывания, за каждый вид услуг.

Интерес к страховой медицине в нашей стране резко возрос во второй половине 80-х годов в связи с поисками выхода из кризисного положения в здравоохранении.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Источник: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%A1%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0

Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды – Город эрудитов

Определение страховой медицины

Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.

Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.

Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.

В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:

•              для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;

•              для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах.

За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования).

Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний.

Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

1.                             Централизованные источники:

  • Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
  • Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
  • Государственные кредиты, ссуды и пр.

2.                             Децентрализованные источники:

  • Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
  • Средства добровольного медицинского страхования;
  • Средства от предоставления платных медицинских услуг;
  • Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)

Источник: https://www.eruditcity.ru/3661

Понятие и сущность медицинского страхования: виды, цели и задачи

Определение страховой медицины

Медицинское страхование – форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами.

Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их.

Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Важно! При «платной» медицине исключительно деньги граждан покрывают все расходы на медпомощь. Второй вариант – финансирование медицины из фондов, сформированных за счет взносов граждан. Сущность второго подхода часто подаётся в качестве «бесплатных» услуг.

Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.

В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:

  • предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
  • обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
  • создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.

Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:

  • отчисления от сельхозналога;
  • поступления ЕСН (до 2010 года);
  • единый налог на вменённый доход;
  • страховые взносы физических и юридических лиц.

Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:

  • потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
  • расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.

В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.

Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.

В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований.

При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации.

Закон об обязательном медстраховании в РФ от 29 ноября 2011 года под номером 326-Ф3 (в редакции 28 декабря 2013) расписывает в подробностях все права и обязательства сторон.

Цели и задачи

Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:

  • гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
  • исключение любого дефицита за счёт вливаний;
  • обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.

Задачами подобной практики являются такие факторы:

  • устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
  • обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
  • защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
  • усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
  • оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.

Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.

Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:

  • лица, получающие обслуживание;
  • страховщики;
  • федфонд (ФОМС).

Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями.

В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью.

Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.

Виды медстрахования

Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.

В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.

Обязательное

В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.

Важно! Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на получение медпомощи в объёме, достаточном для сохранения жизнедеятельности.

За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:

  • скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
  • стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
  • протезирование на льготных условиях;
  • помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
  • профилактика заболеваний с использованием вакцинации.

Добровольное

Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:

  • I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
  • II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
  • III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.

Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.

В качестве примера СК по ДМС можно привести «Ингосстрах» – организация занимается страхованием в зависимости от реальных потребностей и рисков клиента. Предлагается множество комбинаций ДМС, удобных в различных жизненных ситуациях.

Применение системы страхования рисков, связанных с потерей здоровья, является неотъемлемой частью общества для обеспечения уверенности в том, что при заболевании человек не останется ни с чем.

Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.

Делитесь материалом в соцсетях через ссылку или репост, ставьте лайки. Задавайте вопросы специалисту портала, если надо уточнить отдельные детали через соответствующую форму.

Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/sushchnost-meditsinskogo-strahovaniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.