Омс что это

Содержание

Полис ОМС: зачем он нужен и как его получить

Омс что это

Если вы заболели, у вас есть право лечиться бесплатно — для этого нужен полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Где его взять и что нужно знать о нем?

Полис ОМС — это документ, который подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь. Но не во всех медицинских организациях, а только в тех, которые работают по системе ОМС.

Полис нового образца выглядит как синяя бумажка. В некоторых регионах страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.

У каждого полиса есть уникальный номер, срок действия и данные о владельце: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол.

Кто имеет право получить полис ОМС

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

Начиная с 21 года диспансеризацию можно приходить каждые три года: то есть в 21 год, затем в 24 года, в 27, 30 лет и так далее. Кроме диспансеризации существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в 2 года.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь, например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Могу ли я бесплатно получать лекарства по ОМС?

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ.

Я хочу получить полис омс. как это сделать?

1) Выберите страховую компанию
Сверьтесь с рейтингом страховых компаний на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны.

Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получать полис. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.

2) Подготовьте документы:

  • паспорт гражданина РФ;
  • СНИЛС (если он есть).

Если вы получаете полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • СНИЛС (если он есть).

Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:

  • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
  • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.

3) Придите в офис страховой медицинской организациии напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.

4) Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.

5) Через 30 дней получите полис ОМС. На временном свидетельстве стоит дата, когда полис ОМС будет готов. Страховая компания пришлет вам СМС о том, что полис можно забрать.

6) Придите в офис компании еще раз и заберите готовый полис.

Я потерял полис, что делать?

Если полис ОМС потерялся или пришел в негодность (намок, обгорел, пожеван собакой), его можно восстановить. Сделать это просто. Обратитесь в ту же страховую компанию, где вы получали полис, предоставьте документы (те же, что и при получении полиса, — паспорт и СНИЛС) и напишите заявление о восстановлении. Вам выдадут временное свидетельство, а через 30 рабочих дней — полис ОМС.

Я получил полис омс в одном городе, но переехал жить в другой, мне нужно получить новый?

Нет, не нужно. Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде.

Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС.

Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?

Нужно. Чтобы получить новый полис ОМС, обратитесь в ту же страховую компанию, где получали первый полис, и напишите заявление. Для замены понадобится:

  • паспорт с новой фамилией;
  • свидетельство о браке, где написано о смене фамилии;
  • полис со старой фамилией.

Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании, но можно подготовиться заранее — скачатьобразец бланка с сайта ФОМС и заполнить его.

Знайте свои права

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС.

Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить.

Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечились платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Зачем нужно платное добровольное медицинское страхование (ДМС), если у меня есть полис ОМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, — платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр — тем дороже.

ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса.

Также в ДМС могут входить дополнительные услуги (они зависят от условий договора): вызов врача на дом, прием узких специалистов, госпитализация и даже международная медицинская помощь.

ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным — работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках. Или вы регулярно тратите на платные медицинские услуги сумму, сопоставимую с ценой полиса ДМС. В подобных случаях, возможно, резонно застраховаться.

Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний.

Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя.

Помните, что нужно тщательно выбирать страховую компанию и столь же тщательно изучать договор при его заключении. Больше о страховании можно узнать в нашей статье “Зачем нужна страховка”.

Если вы решили оформить ДМС, не забудьте оформить налоговый вычет. О том, как это сделать, читайте в нашей статье.

Источник: https://zen.yandex.com/media/fincultinfo/polis-oms-zachem-on-nujen-i-kak-ego-poluchit-5bcee60cf4f9c100ab9fb6b3

Что такое система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России

Омс что это

Начиная с 1991-1993 гг. в России предпринимаются попытки разработки системы медицинского страхования граждан. Изначально предполагалось сделать ее добровольной, но в 2010 г. был подписан закон об обязательном страховании для всех граждан.

С этого времени все проживающие на территории РФ лица обязаны получить страховой полис и пользоваться им при наступлении определенного в законе страхового случая.

Стоит ознакомиться с функциями и способом работы, узнать, ОМС, что такое это за система, как расшифровывается определение ОМС, подробнее.

Определение

Обязательное мед страхование работает в рамках разработанных и продвигаемых государством программ. ОМС — это вид соцстрахования здоровья.

Страхуемый человек претендует на получение медицинской помощи бесплатно, в пределах, обговоренных в законе. Для осуществления программы ОМС создан специальный фонд. Он внебюджетный.

Средства поступают из разных источников, в том числе, и от работодателей, обязанных вносить за каждого из работающих на них физлиц, средства на счета фонда.

Подробное определение и расшифровка аббревиатуры ОМС закреплены в ФЗ РФ №326 от 29 ноября 2010 г., все принятые в этой области решения должны им регулироваться. Там же даны разъяснения, касающиеся того, что такое ОМС в медицине, как его можно расшифровать, наполнения ФФ ОМС, типов прав и обязанностей участников (объектов) и субъектов, видов ОМС.

О необходимости создания страховой медицины заговорили в 1991 г. Был издан ФЗ РФ №1499-1-ФЗ от июня 1991 г. Но этот закон значительно отличался от существующего ФЗ РФ №326-ФЗ, различия проявлялись непосредственно в названии.

В первом случае речь шла просто о страховании здоровья, как одном из возможных вариантов страхования. ФЗ РФ 2010 г. предполагает именно обязательное страхование.

Уклониться от него не может ни один человек, посещение которым государственного лечебного учреждения становится необходимым.

Полис ОМС придется оформить каждому, его выписывают на новорожденных детей. Даже иностранный гражданин, имеющий страховой полис ОМС, может получить медицинскую помощь бесплатно.

В Конституции Российской Федерации (ст. 41) закреплены право на охрану здоровья и медпомощь .

При этом последнюю окажут на безвозмездной основе за счет бюджетных средств, страховых взносов и финансовых поступлений иного рода.

Местный бюджет должен покрывать расходы на лечение безработных и льготников, к которым могут относиться и инвалиды. Работодатели обеспечивают лечение своих сотрудников.

Система ОМС

Систему ОМС создали для реализации указанной ст. 41 Конституции РФ, обеспечения конституционных прав человека, являющегося гражданином РФ или проживающего на территории России на основании вида на жительство, иных документов. Медицинская страховка по ОМС – это форма защиты интересов в сфере охраны здоровья.

Действующими элементами системы являются ее субъекты и участники, это:

  • нуждающиеся в страховании здоровья физлица;
  • страхователи (работодатели);
  • страховщики (ФФОМС);
  • Территориальные фонды;
  • медицинские учреждения, оказывающие помощь больным.

Доходы в ФФ ОМС из бюджета, от благотворительных организаций, распределяются по Территориальным фондам. В 2020 г. число нуждающихся в страховании лиц превысило 150 млн. человек.

Схема работы

Работа ОМС связана с правильным распределением денежных средств, поиском новых их источников, повышением доступности страхования и медицинских услуг. Так:

  • граждане лечатся за счет средств, выделенных ФФОМС;
  • на руки такие средства физлицам не выдаются, они поступают на счета тех медицинских учреждений, на базе которых люди проходят лечение, а оттуда идут на оплату препаратов, используемых приборов, труда врачей;
  • компенсировать гражданину лечение в денежном эквиваленте из средств ФФОМС могут только в случае отсутствия нужного препарата и приобретения его за личный счет;
  • работа ОМС построена на индивидуальном принципе, средства в Фонд вносят за каждого человека в отдельности.

Физлица не участвуют, в большинстве случаев, в выплате взносов в ФФОМС. Наполняемость Фонда зависит от количества легальных работодателей и суммы, которую готовы выделить из госбюджета на конкретный расчетный период.

Территориальные программы

Вся система ОМС подчинена одной базовой программе, разработанной на основе ФЗ РФ №326-ФЗ.

В соответствии с требованиями базовой программы создаются территориальные программы, действующие на местах и позволяющие гражданам получать бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта РФ.

Средства для осуществления деятельности в рамках территориальной программы формируются за счет выплат, которые направляют субъекты.

Поступающий на счет Территориального фонда платеж в своей сумме является разницей между нормой по финансовому обеспечению территории и базовой программой. Величина ТФ ОМС зависит от количества застрахованных на конкретной территории граждан, в том числе и тех, что проживают за пределами субъекта. Впоследствии производится перераспределение средств из одного Территориального фонда в другой.

Территориальная программа ОМС, действующая в разных субъектах имеет существенные различия. Это означает, что не во всех регионах можно бесплатно пользоваться одни и теми же услугами. При этом полис действует повсюду, он может использоваться на всей территории России, зачем, собственно, и были в 2011 г. внесены изменения в формат документа.

Договор ОМС

В договоре ОМС, заключенном между застрахованным лицом и страховщиком, прописаны права и обязанности каждой из сторон. Застрахованные лица обязаны:

  • пополнять ФФ ОМС (за физлиц необходимые взносы оплачивает работодатель);
  • иметь при себе полис при обращении в больницу или поликлинику (исключение – экстренная ситуация);
  • выбирать СМО лично или через представителя посредством подачи заявления;
  • менять полис при изменении важных для определения личности сведений, делиться ими со страховщиком (ФИО);
  • при переезде подписать договор с СМО не позже, чем через месяц после обустройства на новом места жительства.

СМО обязаны:

  • сообщать в течение 3 дней о готовности заключить договор и выпуске полиса (через приложение, посредством телефонного звонка);
  • выдать полис застрахованному лицу;
  • информировать граждан об их правах и обязанностях.

Договор ОМС – стандартный документ, без подписания которого воспользоваться правом на бесплатные медицинские услуги будет невозможно. После его заключения человек получает временный полис, а спустя 30 дней постоянный. Если наступает страховая ситуация, временный полис используют аналогичным постоянному документу способом, но выглядеть он может по-другому.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансовое обеспечение действующей программы ОМС определено в гл. 5. ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Основная масса находящихся в распоряжении Фонда средств – это страховые взносы. За каждого застрахованного человека они выплачиваются отдельно и по-разному. Все зависит от статуса гражданин. Так:

  • за работающую часть населения платят работодатели;
  • за безработных и льготников местный бюджет;
  • самозанятые и ИП пополняют Фонд самостоятельно за себя и работников, в случае, если например, у ИП есть наемные сотрудники.

К другим источникам финансирования относят:

  • средства, поступившие из федерального или регионального бюджета;
  • пожертвования граждан и организаций;
  • доходы, полученные от реализации ценных бумаг, инвестирования.

В эту же категорию входят заемные средства, предоставленные банками.

Все, что поступило на счета Фонда, на них и остается. Деньги не могут быть изъяты на иные государственные нужды, помимо тех, что заявлены в законе и при создании ОМС. Значить это может одно – доступа к средствам у других организаций нет.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС предполагает, что нуждающемуся в медпомощи гражданину, она будет оказана на бесплатной основе, если не выходит за рамки, определенные в законе. Так, граждане вправе бесплатно:

  • вызвать на дом скорую медицинскую помощь;
  • получить помощь медицинского характера амбулаторно или в стационаре, при условии наличия у них определенных заболеваний, полный перечень которых может меняться по мере развития программы ОМС;
  • получить дорогостоящие медицинские услуги (список утверждает Комитет по здравоохранению);
  • воспользоваться льготой на получение лекарств, установку протезов, в том числе, и зубных;
  • пройти вакцинацию;
  • сделать флюорографию;
  • рассчитывать на медпомощь при обнаружении врожденных аномалий, хромосомных нарушениях и деформациях.

Вылечить зубы или пройти лечение в клинике при обнаружении онкологического заболевания также можно все еще в пределах действия программы. Но льготы действуют в отношении не всех видов медицинских услуг. Перечень определяет Комитет по здравоохранению.

Страхователи ОМС

Перечень страхователей определен в ст. 11 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Для работающих физлиц – это ИП и организации, производящие вознаграждения за труд физлиц, а также граждане, занимающиеся частной практикой. К таковым относят:

  • нотариусов;
  • адвокатов;
  • физлица, работающие по специальному налоговому режиму;
  • арбитражные управляющие;
  • оценщики.

За безработных положенные платежи изымаются из местного бюджета, страхователем их являются органы исполнительной власти на местах.

Страховщики ОМС

Страховщиком является Федеральный Фонд, осуществляющий свои обязанности при посредничестве СМО на основе действующей базовой программы.

ФФОМС – организация некоммерческая и выгоды материальной от своей работы не получающая. Основная цель существования – реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан.

Страховые лечебные учреждения

Страховыми лечебными учреждениями признаются организации, получившие лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС. Полномочия их закреплены ст. 14 ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.

Поступающие средства имеют целевое направление, они должны быть переправлены на счета медицинских учреждений, на базе которых застрахованные граждане получают медицинскую помощь.

Существует реестр СМО, куда конкретную организацию заносят после получения от ее руководства соответствующего уведомления. Подать его нужно не позже 1 сентября года, предшествующего тому, в течение которого организация планирует работать.

Соглашение

Система ОМС – это ряд заключенных между отдельными участниками и субъектами договоров – соглашений. Так, соответствующие соглашения подписывают:

  • Территориальные фонды и страховщики;
  • страховщики и медицинские учреждения;
  • СМО и страхуемые лица.

Субъекты ОМС не вправе препятствовать друг другу заключению подобных соглашений.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь

В соответствии с появившимся у него правом на получение помощи, бесплатного лечения, гражданин может:

  • быть экстренно госпитализирован в медицинское учреждение;
  • пройти полную диагностику на предмет выявления заболевания или для собственных нужд;
  • получить консультацию в поликлинике;
  • рассчитывать на помощь в беременности, родах, возобновлении течения хронических заболеваний, травмах, отравлениях.

Бесплатно принимают, проводят диагностику и направляют на лечение в поликлинике и больнице, которая заключила договор с СМО и работает по полису. К бесплатным услугам в сфере медицины также относят просветительную работу с населением на предмет соблюдения правил гигиены.

Условия обращения в Федеральный фонд ОМС

ФФ защищает граждан от получения некачественной медицинской помощи. Благодаря наличию полиса, человек может рассчитывать на проведение дорогостоящих операций за счет государства и на территории России. Он имеет право выбора. Гражданин может выбрать именно то учреждение и того врача, которому не побоится доверить жизнь и здоровье.

Если возникла ситуация, в ходе которой права застрахованного лица оказались нарушенными, он вправе обратиться в СМО или непосредственно в ФФОМС. Сотрудники Фонда обязаны провести проверку, среагировав на подобное обращение. Основное условие – наличие нарушения. Отсутствие необходимых знаний о том, что это такое ОМС и как оно действует, может помешать продвижению дела.

Развитие системы ОМС

Система ОМС не раз подвергалась критике, но продолжает развиваться. Ежегодно в базовую программу включаются дополнительные услуги.

Но развитие значительно тормозиться, причину этому следует искать в недостатке средств во внебюджете (на проведение срочных операций выстраиваются очереди на месяцы и годы вперед).

Так, по закону, гражданин, например, имеет право на протезирование, но на деле, вынужден ожидать его несколько лет.

Недостаток финансов сказывается во всех сферах медицины. Недополучающие средства медицинские организации не могут обеспечить должного внимания пациентам, приобрести необходимые препараты и приборы. Без увеличения финансовой подпитки развитие ОМС значительно замедляется.

Обязательное медицинское страхование – это система мер, выполнение которых государство должно гарантировать для повышения доступности бесплатной медицины.

Она позволяет всем гражданам, обратившимся в лечебное заведение государственного уровня, рассчитывать на бесплатное лечение в пределах, обговоренных в действующем законе.

Это целая система медицинского страхования в России, функционирование которой зависит от наполняемости Федерального Фонда, работы исполнительной власти и органов самоуправления, работодателей, готовности поликлиник и больниц бесплатно оказывать медицинские услуги.

ПредыдущаяСледующая

Источник: https://medpravo.su/oms-eto/

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Омс что это

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в следующих случаях:
  1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  2. новообразования;
  3. болезни эндокринной системы;
  4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  5. болезни нервной системы;
  6. болезни крови, кроветворных органов;
  7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
  9. болезни уха и сосцевидного отростка;
  10. болезни системы кровообращения;
  11. болезни органов дыхания;
  12. болезни органов пищеварения;
  13. болезни мочеполовой системы;
  14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
  15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  17. врожденные аномалии (пороки развития);
  18. деформации и хромосомные нарушения;
  19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
  • порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
  • перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
  • перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
  • перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

  1. на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
    • установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    • применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
  2. при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
  3. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
  4. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

  • незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
  • незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
  • приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
  • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
  • отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Полис ОМС

Что такое полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Переоформление полиса ОМС

Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:

  • изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
  • установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании.

Что делать, если полис ОМС утерян?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

  • ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
  • утери полиса.

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

За дополнительной информацией и разъяснениями необходимо обращаться в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС,
подробная информация содержится также на информационном портале ffoms.ru.

Источник: http://www.help-patient.ru/rights/relations_employer/oms/

Что такое полис ОМС: где и как можно получить, условия, документы для оформления

Омс что это

Если вы заболели, обратитесь в больницу за бесплатной помощью. Данное право гарантирует соответствующий полис ОМС.

Как выглядит документ, как его оформить и заменить, на какие услуги рассчитывать, вы узнаете из этой статьи.

Что такое полис ОМС?

Этот документ подтверждает, что человек застрахован и вправе рассчитывать на услуги, оказываемые на безвозмездной основе медицинскими госучреждениями, участвующими в программе ОМС.

Документ понадобится в следующих ситуациях:

  • закрепиться за больницей, стоматологической клиникой, женской консультацией;
  • успешно записаться на приём к специалисту;
  • отдать ребёнка в школу либо детский садик.

Документ позволяет лечиться в любой точке России. Перечень услуг, оказываемых на бесплатной основе, зафиксирован в базовой программе страхования. При этом список может быть расширен на региональном уровне. Иными словами, там, где вы имеете прописку, возможно рассчитывать на дополнительную помощь.

Хотя лечение для владельца полиса бесплатное, медучреждение получит деньги за визит к врачу от страховщика.

Как выглядит полис?

Внешний вид документа менялся неоднократно. Вы или ваши родственники можете иметь на руках зелёную карточку, бумажный бланк синего цвета со штрих-кодом, пластиковую карту в тонах флага России или более старый вариант полиса.

В любом случае поликлиника обязана принять вас, даже если документ давно просрочен.

Менять старый вариант полиса на новый необязательно, но рекомендуется.

Вы можете заказать пластиковую карточку с государственным гербом на красном фоне и вашими персональными данными, не имеющую срока годности. Бумажный документ менее удобен, потому как его нужно ламинировать, чтобы избежать порчи.

Кому доступно оформление полиса ОМС?

Данный документ на бессрочной основе выдаётся только россиянам.

Полис с ограниченным периодом действия могут получить беженцы, лица без гражданства, иностранцы, живущие в стране временно либо постоянно.

Интересный материал: Тарифное соглашение по ОМС на 2020 год.

Что входит в бесплатное обслуживание?

Если вы оформили данный полис, вы можете бесплатно посетить соответствующее государственное медучреждение в любой точке России.

Вам гарантируется:

  • первичная помощь;
  • оказание некоторых специализированных услуг (например, использование ЭКО);
  • прохождение диспансеризации или профилактического осмотра;
  • получение лекарств и медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых по мнению Правительства РФ (бесплатно или со скидкой 50%);
  • оказание скорой помощи.

Диспансеризация доступна совершеннолетним гражданам в возрасте до 39 лет единожды в три года. После 40 лет её можно проходить ежегодно. При необходимости вы в любой момент можете записать на бесплатный профосмотр, чтобы проверить своё здоровье и убедиться в отсутствии серьёзных проблем.

К специализированным услугам относят помощь при ведении беременности, родах, инфекционных заболеваниях, болезнях глаз, органов дыхания, кожи, опорно-двигательной системы и других жизненно важных органов.

Чтобы убедиться, что вы можете рассчитывать на бесплатную медпомощь или выдачу лекарственных препаратов, позвоните страховой компании, с которой у вас заключён договор.

Не стоит забывать, что полис может предоставлять возможность обратиться за дополнительными бесплатными услугами, предусмотренными на региональном уровне. В каждом субъекте РФ присутствует собственная программа, ознакомиться с которой можно на веб-сайте вашего территориального фонда.

На что можно рассчитывать без полиса?

Экстренная медпомощь оказывается всем нуждающимся бесплатно и в безотлагательном порядке. Для этого не нужно иметь соответствующий полис.

Если у вас есть документ с истёкшим сроком действия, клиника всё равно обязана обслуживать вас на безвозмездной основе.

Советуем статью: Страхование жизни и здоровья в «РЕСО-Гарантия».

Где получить полис ОМС в 2020 году?

Выдачей соответствующих документов занимаются страховщики, входящие в специальный реестр страховых медорганизаций.

Ознакомиться с полным списком, актуальным для вашего субъекта РФ, можно через официальный веб-сайт ФФОМС. Вы самостоятельно выбираете компанию.

К примеру, если вы проживаете на территории Московской области, выберите одного из следующих страховщиков:

  • «РЕСО-МЕД»;
  • «МЕДСТРАХ»;
  • «СОГАЗ-МЕД»;
  • «КАПИТАЛ МС».

В больнице вам могут порекомендовать определённую организацию, однако решение принимаете только вы. Если вас не устраивает страховщик, заменить его возможно раз в год, отправив заявку в другую компанию до первого ноября.

Документы для оформления полиса и порядок обращения

Необходимо выбрать страховую компанию из реестра и подготовить определённую документацию.

Заявление можно лично отнести в территориальный офис страховщика или передать его представителю в медицинском учреждении (подобные посты обычно располагаются на первом этаже местной поликлиники).

Заявка может быть подана и дистанционно:

  • через портал государственных услуг при наличии у вас регистрации;
  • через сайт территориального фонда (адрес для вашего региона возможно найти через веб-сайт ФФОМС).

Обращение в офис страховщика – более удобный вариант. Таким образом вы сможете проконсультироваться со специалистом по всем интересующим вас вопросам и ознакомиться с условиями договора ОМС.

Старый полис заменяется временным свидетельством, на основании которого вы сможете рассчитывать на бесплатные медуслуги. Новый документ будет изготовлен в течение тридцати дней.

Стоит помнить, что временным свидетельством можно будет пользоваться только на протяжении 45 рабочих дней после его предоставления. Поэтому не оттягивайте момент обращения к страховщику в установленные сроки.

Забрать новый полис необходимо в отделении страховщика. Компания уведомит вас о готовности документа через СМС-сообщение или в телефонном разговоре.

Для подачи заявки необходимо подготовить:

  • гражданский паспорт;
  • ССГПС.

Бланк заявления предоставляется представителем страховщика. При подаче запроса в онлайн-режиме форма документа скачивается с сайта ТФОМС или портала госуслуг.

Если вы обратились к страховщику через законного представителя, он должен дополнительно подготовить свой паспорт и нотариальную доверенность.

Документация для ребёнка

До момента регистрации рождения ребёнка и в течение тридцати дней после этого медстрахование осуществляется той организацией, в которой застрахован законный представитель новорождённого (например, мать, опекун).

При получении детского полиса возможно выбрать любую компанию, входящую в соответствующий реестр.

Для оформления детского полиса необходимо подготовить:

  • заполненный бланк заявки;
  • свидетельство о рождении/паспорт;
  • ССГПС (если имеется);
  • документ, подтверждающий наличие прав на представление интересов несовершеннолетнего ребёнка (например, паспорт матери/отца, судебное решение, постановление ООП о предоставлении опекуна).

Интересная статья: Страхование жизни и здоровья ребенка онлайн.

Документы для других случаев

Лица, не имеющие российского гражданства, должны подготовить удостоверение личности (например, паспорт гражданина другой страны), ССГПС (если имеется) и ВНЖ (для заявителей, живущих в нашей стране на протяжении длительного срока).

Как получить полис ОМС через госуслуги?

Чтобы заказать документ дистанционно, придерживайтесь инструкции, указанной ниже:

  1. авторизуйтесь в личном кабинете на портале госуслуг;
  2. зайдите в раздел «Моё здоровье»;
  3. найдите в меню опцию «Подача заявления о выборе СМО»;
  4. заполните онлайн-форму заявки, подпишите и отправьте её;
  5. дождитесь получения сообщения о приёме обращения;
  6. посетите офис выбранной страховой компании через тридцать дней, предоставив специалисту свой паспорт, ССГПС и другие документы (при необходимости).

Услуга доступна только российским гражданам с подтверждённой учётной записью на портале. Для подписания заявки требуется иметь усиленную КЭП.

Совершеннолетние граждане также могут подать заявку через сайт Мэра Москвы. Для этого потребуется скан-копия паспорта и подписи заявителя. Если полис оформляется в виде пластиковой карточки, дополнительно понадобится фотография гражданина.

Как поменять документ?

Замена на бесплатной основе осуществляется в следующих случаях:

  • изменение личных данных (например, фамилии);
  • обнаружение недостоверной информации;
  • потеря, кража, порча документа;
  • желание получить полис обновлённого образца.

Обратитесь в офис страховщика или пост его представителя в местной поликлинике, передав стандартный пакет документов. В некоторых случаях вам понадобятся дополнительные бумаги. Например, если вы измени личные данные, предоставьте специалисту свой паспорт с соответствующими отметками.

При необходимости отправить запрос возможно и через МФЦ.

Если вы хотели бы сменить страховую компанию, обратитесь с необходимыми документами к новому страховщику.

Заявку лучше отправить до 1 ноября. При более позднем обращении она будет рассмотрена только с 1 января в следующем году.

Действия при утере полиса

Если полис пришёл в негодность (например, порвался, обгорел, намок), потерялся либо был украден, его можно заменить.

С этой целью нужно обратиться к страховщику, выдавшему документ, с аналогичными документами, которые были предоставлены ранее. Гражданину РФ достаточно подготовить ССГПС и паспорт.

Если у вас на руках имеется прежний полис, передайте страховщику.

Вам выдадут временное свидетельство. Новый полис будет готов в течение тридцати дней. Платить деньги за восстановление документа не нужно.

Что делать в спорных ситуациях?

Если вам безосновательно отказали в оказании бесплатной медицинской помощи, обратитесь к страховщику, выдавшему полис.

Страховая компания оплачивает услуги, предоставленные медучреждением, поэтому поможет разобраться с конфликтом или сложной ситуацией.

Если врач настаивает на оплате услуг, вы можете связаться со своим страховщиком и уточнить у него, не входят ли они в программу ОМС.

Если вы всё же воспользовались платной медпомощью, вам полагается налоговый вычет. Услуга доступна всем официально трудоустроенным лицам. При этом вернуть возможно исключительно 13% от суммы расходов, однако не больше 15 600 рублей.

Нужен ли дополнительно полис ДМС?

Добровольное медицинское страхование осуществляется платно и предоставляется многими российскими страховщиками.

Условия договора зависят от страховой компании, поэтому следует внимательно ознакомиться с его текстом и при необходимости проконсультироваться со специалистом.

Полис ДМС может пригодиться в следующих случаях:

  • вы не желаете обслуживаться в государственных медицинских учреждениях;
  • вы часто пользуетесь платными услугами, поэтому сумма затрат сопоставима со стоимостью полиса ДМС;
  • вы активно занимаетесь спортом;
  • вы заняты на работе с повышенной опасностью;
  • вы хотели бы иметь дополнительные гарантии.

Данный полис может быть индивидуальным (если вы обращаетесь к страховщику лично или через представителя) и коллективным (когда работодатель страхует жизнь и здоровье своих работников).

Плюсы ДМС:

  • оперативное назначение приёма у врача;
  • индивидуальный подход к формированию страхового пакета;
  • наличие налоговых льгот;
  • финансовая защита от непредвиденных обстоятельств;
  • своевременное оказание качественной помощи.

Ознакомиться с условиями страхования и расценками можно на сайте страховщиков. Как правило, цена зависит от пола заявителя, подлежащего страхованию, его возрастной категории, сферы работы, состояния здоровья.

Заказывать ли полис ДМС – только ваше решение. Нередко данную разновидность страхования предлагает работодатель при трудоустройстве нового сотрудника, однако вы можете выбрать индивидуальный страховой пакет.

Источник: https://strahovkaweb.ru/zdorovie/polis-oms/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.