Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется

Содержание

Условия и правила использования обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

Что такое обязательное медицинское страхование?

ОМС — государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

  1. Правила (и их соблюдение) — устанавливаются и контролируются государством.

  2. Под действие программы подпадают все Правила и последовательность получения гражданства РФграждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

  3. Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

  1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

  2. Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

Кому это необходимо и на кого распространяется?

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

  1. Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

  2. Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Полис выдается:

  1. Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

  2. Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

  3. Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Как уплачивать?

Уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

План медицинского страхования

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Какие виды помощи предусматривает?

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

  1. Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

  2. Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

  3. Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

  4. Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

  5. Наблюдение и помощь при родах, абортах.

  6. Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

  7. Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

  8. Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

  1. Инфекционные и паразитарные заболевания.

  2. Заболевания эндокринной системы.

  3. Нарушение обмена веществ.

  4. Проблемы с пищеварительной системой.

  5. Новообразования.

  6. Заболевания ЦНС.

  7. Болезни сердечно-сосудистой системы.

  8. Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

  9. Аборты.

  10. Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.

  11. Врожденные патологии.

  12. Патологии костей, мышц, соединительной ткани.

  13. Кожные заболевания.

  14. Заболевания мочеполовой системы.

  15. Заболевания ушей, глаз.

  16. Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Не входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

  1. Организация индивидуального медпоста в палате.

  2. Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

  3. Пребывание в палате повышенной комфортности.

  4. Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика), оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

  5. Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

  6. Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

  7. Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы — если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента.

  8. Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

  9. Косметологические услуги.

  10. Гомеопатия.

  11. Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

  12. Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

  13. Лечение сексологических отклонений.

  14. Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальная программа ОМС: что это?

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Медицинская страховка

Она регламентирует:

  1. Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

  2. Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

  3. Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

  4. Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

  5. Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

  1. Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

  2. Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

  3. Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

  4. Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

  5. Отказ в оказании медпомощи.

  6. Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Что такое полис ОМС?

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является полис обязательного медицинского страхования.

Полис страхования

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

  1. ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

  2. Номер полиса.

  3. Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

  4. Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

Переоформление полиса

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

В случае потери или повреждения

Документ необходимо получить заново, если:

  • выданный полис утерян;
  • выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

О программе ОМС (видео)

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Источник: https://iqreview.ru/economy/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie/

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ

Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением положений, для которых частью 2 статьи 53 установлен иной срок вступления их в силу

Текст Федерального закона опубликован в “Российской газете” от 3 декабря 2010 г. N 274, в Собрании законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, в “Парламентской газете” от 10 декабря 2010 г. N 64

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Федеральный закон от 24 апреля 2020 г. N 147-ФЗ

Изменения вступают в силу с 5 мая 2020 г.

Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 апреля 2020 г.

Федеральный закон от 28 января 2020 г. N 3-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 февраля 2020 г.

Федеральный закон от 2 декабря 2019 г. N 399-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2020 г.

Федеральный закон от 26 июля 2019 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу с 6 августа 2019 г.

Федеральный закон от 6 февраля 2019 г. N 6-ФЗ

Изменения вступают в силу с 17 февраля 2019 г.

Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 28 ноября 2018 г. N 437-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г. и с 1 января 2021 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. N 425-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу с 10 августа 2018 г.

Федеральный закон от 27 июня 2018 г. N 164-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 июля 2018 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 493-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 473-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 472-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г., за исключением пунктов 1 – 3 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, и абзацев шестого, девятого, тринадцатого и восемнадцатого пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. N 432-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 14 декабря 2015 г. N 374-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением пунктов 1 и 2, подпунктов “а” – “г”, “е” пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2016 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 418-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2015 г., за исключением пункта 6 и подпункта “д” пункта 7 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Действие положений части 18 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 12 марта 2014 г. N 33-ФЗ

Изменения вступает в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 390-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений, вступающих в силу с 1 января 2014 г.

Положения части 12.1 статьи 50 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Положения части 17 статьи 51 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2013 г.

Федеральный закон от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 11 февраля 2013 г. N 5-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. N 213-Ф3

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в пункт 1 части 12.2 статьи 51, вступающих в силу с 1 января 2013 г.

Положения части 2 статьи 50 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 28 июля 2012 г. N 133-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. N 379-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в часть 12 статьи 50, вступающих в силу с 1 января 2012 г.

Положения части 6 статьи 26, части 6.1 статьи 50, частей 15 и 16 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 14 июня 2011 г. N 136-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Источник: https://base.garant.ru/12180688/

Система обязательного медицинского страхования в России в 2020 году

Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется

Российская Федерация ввела обязательное медицинское страхование в 1993 году. Его цель — соблюсти права граждан государства иметь бесплатную медицинскую помощь.

Это право законодательно закреплено на уровне Конституции страны, является типом социальной защиты граждан, гарантирующей всеобщую медицинскую помощь.

Государство определяет объем, атрибуты оказываемой помощи лечебными учреждениями.

Омс что это такое

Обязательное медицинское страхование позиционирует в форме государственной программы социальной защиты слоев населения. Предназначено для обеспечения граждан страны одинаковым правом получения лечебной поддержки.

Выделяется за счет денежных накоплений обязательного страхования.

Подобные меры позволяют гарантировать каждому жителю страны бесплатное предоставление оговоренного объема лечебных услуг после нарушения здоровья, появлении заболеваний.

Законодательные акты страны гарантируют бесплатное медицинское обслуживание:

  • госпитализация по омс, экстренную помощь;
  • амбулаторное обслуживание, стационарное;
  • пэт кт по омс.

Осуществить страхование может любой человек, пол, национальность, возраст, социальное положение не имеют значения.

В упомянутой программе субъектами обязательного медицинского страхования являются следующие лица:

  • физические индивидуумы, имеющие договор обязательного медицинского страхования;
  • страховщики, обладающие соответственной лицензией;
  • территориальные, федеральные фонды;
  • лечебные заведения, имеющие разрешение на осуществление подобного вида деятельности.

Упомянутая система омс включает не только всех россиян, но и иностранцев, длительно находящихся на территории страны. Последние имеют право обладать страховым полисом.

Страхователями выказываются таковые субъекты омс:

  • учреждения, организации;
  • различного вида предприятия;
  • само государство.

Предприятия различной формы собственности осуществляют денежные перечисления в фонды на счет омс.

Основные виды

Нынешний полюс обязательного медицинского страхования насчитывает три разновидности:

  • лист бумаги размером A5, снабженным специальным штрих-кодом;
  • пластиковая карта с интегральным программируемым модулем;
  • электронное приложение с уникальным номером.

Несколько лет назад сертификаты выпускались разного формата, но с 2011 года практикуются свидетельства омс нового образца. Выбрать вид страхового свидетельства предоставляется каждому гражданину, что регламентируется законодательством.

Новорожденных

Новорожденные так же подлежат страхованию в течение первых 30 дней жизни по материнскому полису. Полученный документ имеет месячную длительность, до получения свидетельства о рождении государственного образца.

Детей

Получив свидетельство регистрации рождения, родители берут на себя обязательство страхования ребенка. По достижении совершеннолетия, либо полной дееспособности, молодой человек выбирает страховое общество по своему усмотрению.

Иностранцев

Третий год подряд пребывание иностранных граждан в России регламентируется наличием договора о страховании здоровья. Он оформляется на весь период пребывания в стране и не зависит от его продолжительности. Данный договор обязательного медицинского страхования служит дополнительным подтверждением законности нахождения иностранца в России.

Пенсионеров

Данное обязательство лежит на плечах работодателя, предоставляющего трудоустройство. Одновременно с начислением заработной платы, работодатель перечисляет взносы в опс и омс. Желающим самостоятельно делать пенсионные отчисления, предлагается подписать договор с негосударственным пенсионным фондом.

Путешественников

Выезд россиян за пределы страны обязательно сопровождается заключением страхового документа. Он является необходимым условием, чтобы получить выездную визу. Договор защиты здоровья будет гарантировать своевременную медицинскую помощь, ее оплату в любом государстве мира без траты личных денег при посещении больницы.

ОМС в РФ

Принятый федеральный закон об обязательном медицинском страховании регулирует взаимоотношения между субъектами и участниками процедуры — страховщиками, страхователями, фондами, государственными органами. Определяет правовое положение лица, объекта его деятельности. Веским доводом принятия данного уложения является Конституция РФ.

Упомянутые субъекты обязательного медицинского страхования состоят во взаимоотношениях с различными подзаконными правовыми актами федеральных регионов страны. Это позволяет рассматривать каждый страховой прецедент индивидуальным порядком. Строгое соблюдение закона обеспечивается контролем со стороны федерального, регионального фондов.

Медицинское страхование является одной из составных частей государственной программы социального страхования, предоставляет гражданам страны равные права получения медицинской, лечебной помощи.

Осуществляется за счет денежных поступлений из фонда обязательного медицинского страхования в оговоренных законом объемах и условиях. Законом определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

Таковыми являются:

  • застрахованные индивидуумы;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд;
  • территориальные фонды.

Подобные организации были созданы в Крымской федеральном округе, сформирована комиссия по разработке территориальной программы омс.

Основная

Российская базовая программа обязательного медицинского страхования представляется частью программы госгарантий бесплатной медицины. Она устанавливает категории помощи, каталог страховых случаев, построение расценок на их оплату, способы оплаты.

Данная программа омс предусматривает следующие категории лечебной помощи:

  • эндемия, паразитарные болезни;
  • опухоли злокачественной природы;
  • патологии желез внутренней секреции, иммунной системы;
  • болезни глаз, уха, сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
  • пищеварительных органов и др.

Предусмотрен так же гастроэнтеролог по ОМС, а с 2016 года компьютерная томография — ПЭТ КТ по ОМС.

Прошедшая базовая программа обязательного медицинского страхования 2017 года включала 1,6 триллиона рублей, при общем доходе Фонда 1,7 трлн. Государственная помощь местным органам составила 93% от суммарного дохода, при нормативе выделений на одного человека 9 т.р. В 2020 году базовая программа ОМС и территориальная программа омс запланирована в размере 1,76 трлн р.

Страхователь

Согласно закону об обязательном медицинском страховании в российской федерации страхователем выступают юридические, физические лица, имеющие права и обязанности субъектов омс. Таковыми представлены:

  • органы местной власти, самоуправления;
  • юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы;
  • адвокаты.

К этой категории относятся физические лица с наемными работниками, за которых они выплачивают страховые платежи.

Страховщик

Действующая система предусматривает страховщика, коим представлен Федеральный фонд, создан на основании Закона об обязательном медицинском страховании в российской федерации.

Страховые медорганизации

Организации подобного типа осуществляют некоторые полномочия страховщиков, контроль деятельности медучреждений. Данные организации оказывают услуги омс на основании заключенных соглашений по оплате медицинских, лечебных услуг. Наиболее крупными формированиями подобного типа позиционируют Макс-М, Росно-МС, Согаз-Мед, Росгосстрах.

Договор

Несколько лет назад практиковались разные свидетельства обязательного страхования. Однако с 2011 года начался переход на формат унифицированного образца документа. Нынешний сертификат выпускается в форме пластиковой карточки не ограничивающей срок действия. Временное исключение ограничивается длительностью пребывания в стране иностранных граждан.

Использование сертификата старого образца не ограничивает права его обладателя, но указанное омс время имеет продолжительность не более одного года. Посмотреть дату окончания действия сертификата рекомендуется на обратной его стороне. По истечении указанной даты, человеку необходимо заменить его новым документом.

Где получить ОМС

Получающие впервые полис граждане, самостоятельно обращаются в выбранное страховое учреждение. Вначале им выдается временный сертификат, подтверждающий оформление постоянного документа, обладающего полным правом его использования.

На изготовление персонального документа омс время отводится 30 рабочих дней, после чего он обменивается на постоянный полис. Сертификаты нового образца не подлежат ежегодному продлению, обмену при смене места жительства, либо места работы.

В любом случае, страховка омс человеку будет обеспечена.

Как получить ОМС через госуслуги

Получить страховой документ через сайт Госуслуги возможно пока жителям Санкт-Петербурга. Полис является полностью виртуальным, для его подтверждения человеку необходимо предоставить гражданский паспорт.

Права страхователя

Застрахованный индивидуум или учреждение имеет право:

  • участвовать во всех степенях медицинского страхования;
  • выбирать на свое усмотрение страховые медицинские предприятия;
  • контролировать выполнение условий соглашения.

Следует добавить, что не все страхователи могут самостоятельно выбрать пункты омс. Органы исполнительной власти, самоуправления, следуя законодательству, выбирают страхователя после проведения тендера.

Например, омс управление образованием пго — Полевского городского округа, Свердловской области выбирает после конкурса.

Однако не только омс управление образованием пго ограничивается выбором, подобная тенденция прослеживается у категории неработающих граждан. Им предоставляется оговоренная организация омс.

С 2010 года система обязательного медицинского страхования включает в работу не только муниципальные клиники по омс, но и частные, находящиеся в реестре Фонда.

Законодательство позволяет обслуживать участников омс в частных клиниках, которые получают компенсацию из территориального фонда. Выбрать подходящее лечебное учреждение поможет омс аутсорсинг.

Выйдя на портал омс аутсорсинг партнер, можно ознакомиться с отзывами о работе лечебных учреждений.

Обязанности страхователя

Страхователи — участники системы омс и их функции таковы:

  • физическое, корпоративное лицо должно пройти регистрацию в территориальном образовании;
  • заключить соглашение на медицинское страхование омс;
  • предоставлять данные о показателях здоровья вышеупомянутым организациям;
  • выплачивать страховые взносы;
  • по возможности избегать негативных факторов, воздействующих на здоровье.

Указанные обязанности закреплены законами Российской Федерации.

Ответственность страхователя

Данное лицо несет обязательство за несоблюдение норм. Постоянное пренебрежение законодательством грозит обернуться более жестким наказанием.

Ответственность медицинских организаций

Данные учреждения несут обязательства за полное и качественное исполнение, соблюдение условий контракта. Их контроль осуществляется со стороны территориальных образований. Выявив нарушения, фонд вправе наложить на страховое агентство денежный штраф.

Контроль предоставления помощи

Федеральный закон наложил обязанность контроля должностного порядка, качества исполнения лечебных услуг медицинскими заведениями. Крупные страховые агентства имеют специализированные отделы для проведения изучения качества, защиты мандата страхователей. Прецедентом для проведения расследования служат и отзывы на портале омс аутсорсинг партнер.

Как оформить полис

Получить страховой сертификат, возможно не посещая пункты омс. Компании Ингосстрах, Росно-МС и другие предлагают приобрести полис омс онлайн. Конечно, это подразумевает, что заявитель оформит заявление на получение документа по интернету, но вручат ему пластиковое свидетельство только в офисе компании.

Для получения полиса необходимо:

  • гражданину РФ предъявить паспорт, обязательное пенсионное свидетельство;
  • детям до 14 лет — родители предоставляют регистрацию о рождении;
  • иностранцы — свидетельство регистрации;
  • беженцы — справку из миграционного центра.

Полис иностранцев, беженцев ограничивается временем их пребывания на территории страны.

Топ 10 компаний работающих по ОМС

На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

Основными направлениями оценивания компаний служит наличие на сайте:

  • полной информации об услугах предприятия;
  • информации о пунктах выдачи полиса;
  • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
  • прав, обязанностей граждан.

После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте омс аутсорсинг партнер.

Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в российской федерации, Бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

  • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение финансирования целевых программ;
  • контроль их использования.

Осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

Омс в казахстане

Внедрить обязательное медицинское страхование в казахстане намечалось в 2018 году. Предстоящее обязательное социальное медицинское страхование гарантирует всем гражданам страны, этническим казахам-репатриантам, иностранцам бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. Однако принятый проект закона переносит обязательное социальное медицинское страхование на два года позже — 2020.

Заключение

Новые положения обязательного медицинского страхования функционируют в России с 2011 года. Страховы полисы предоставляют право бесплатного медицинского обслуживания, пэт кт по омс жителям страны, детям, пенсионерам и зарубежным гостям.

Законодательство РФ предоставляет возможность заключить договор на обязательное и добровольное медицинское страхование. Последнее предполагает получение более квалифицированных лечебно-профилактических услуг, которые не учитываются программой обязательного страхования. Оба документа действительны на всей территории страны.

Чтобы узнать отзывы о работе любого медицинского учреждения, используют омс аутсорсинг.

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляется

Право на охрану здоровья.Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными прин­ципами и нормами международного права и международными договорами РФ.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должно­стного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам за­щиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания медицинской по­мощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и бежен­цам определяется Минздравом РФ и соответствующими орга­нами субъектов РФ.

Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантиру­ется право на охрану здоровья в соответствии с международ­ными договорами РФ.

Финансирование охраны здоровья граждан осуществляется за счет:

• бюджетов всех уровней;

• обязательного и добровольного медицинского страхова­ния;

• целевых фондов;

• средств хозяйствующих субъектов различных форм соб­ственности;

• доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обя­зательного медицинского страхования определены Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обя­зательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) яв­ляется предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовой Федеральной и территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена поста­новлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Гаран­тированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает в себя:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

• лечение в амбулаторных условиях;

• диагностику и лечение на дому;

• осуществление профилактических мероприятий прививки, диспансеризация и пр.);

• стоматологическую помощь;

• лекарственную и стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационар­ная помощь больным с острыми заболеваниями предоставля­ются независимо от мест проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

На основе Федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшить условия оказания медицин­ской помощи по сравнению с ней.

Министерством здравоохранения РФ установлен обяза­тельный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения.

Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г.

№ 890 утвержден Пере­чень групп населения и категорий заболеваний, при амбула­торном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бес­платно или с 50%-й скидкой.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования.Субъектами ОМС (рис. 7) являются:

• застрахованный;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Застрахованные лица имеют право на выбор страховой ме­дицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами ОМС и добровольного медицин­ского страхования; получение медицинских услуг на всей тер­ритории РФ, в том числе за пределами постоянного места жи­тельства; получение медицинских услуг, качество и объем ко­торых соответствует Федеральной программе, независимо от размера фактически выплаченных страхователем взносов; на предъявление исков к страхователю, страховой медицинской ор­ганизации, медицинскому учреждению в случае невыполнения ими обязательств по договорам ОМС и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физи­ческие лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения — высшие органы госу­дарственного управления субъектов РФ и местная администрация;

2) для наемных работников — работодатели;

3) лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в каче­стве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штра­фа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финан­совых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Страхователи имеют право на выбор страховой медицин­ской организации; осуществление контроля за выполнением до­говора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению не­благоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информа­цию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию и др.

Страховые медицинские организации — это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию орга­нов Федеральной службы России по надзору за страховой дея­тельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам ОМС; участие в аккредитации медицинских уч­реждений; участие в определении тарифов на медицинские ус­луги; предъявление иска к медицинскому учреждению или ме­дицинскому работнику о материальном возмещении вреда, при­чиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застра­хованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахо­ванному или страхователю медицинские полисы; контролиро­вать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчи­вости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилак­тические учреждения, научно-исследовательские институты и дру­гие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физиче­ские лица также могут заниматься медицинской деятельностью — без образования юридического лица индивидуально или кол­лективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1) между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

2) между страховщиком и медицинским учреждением;

3) между страхователем и страховщиком об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъяв­ления сторон при определении их условий ограничена законо­дательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ.

Стороны не могут по своему усмотрению изменить содер­жание типовой формы: сократить или увеличить перечень бес­платных для потребителя (застрахованного лица) услуг; разме­ры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; ос­вободить друг друга от ответственности за неисполнение усло­вий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в за­ключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда.

Территориаль­ный фонд ОМС или его филиал не имеют права отказать стра­ховой медицинской организации в заключение договора на фи­нансирование медицинской помощи, если она обеспечивает ре­ализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

Отношения между страхователем и страховщиком также оформляются договором. Необходимыми условиями договора являются: наименования сторон, срок действия, численность за­страхованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Минимальный срок действия договора не может быть мень­ше года. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен дого­вор ОМС, получает страховой медицинский полис. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребен­ка.

Военнослужащим и приравненным к ним категориям, со­стоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, по­лисы не выдаются.

Беженцы и вынужденные переселенцы полу­чают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить страховой медицинский полис. Полис дей­ствителен на всей территории РФ, а также на территориях дру­гих государств, с которыми РФ имеет соответствующие согла­шения.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в ока­зании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Спо­ры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пре­делах их компетенции

Источник: https://studopedia.ru/4_818_obyazatelnoe-meditsinskoe-strahovanie.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.